乳山市银滩工程检测有限公司 产品（材料）检测委托书
编号：RYJC/QP-010C-02 ××年××月××日 共1页 第1页 委托编号 委托单位 工程名称 工程部位 规格型号 样品等级 签证单位 施工单位 联系电话 生产厂家 出厂编号 检测依据 样品编号 ×× ×× ×× ××沥青 ×× ×× ×× ×× ×× ×× JTG F40-2004 JTG E20-2011 工程编号 样品编号 样品名称 工程地点 样品数量 样品状态 签 证 人 委 托 人 取 样 人 生产日期 代表数量 检测类别 检 测 项 目 沥青密度与相对密度（ ）、沥青针入度（ ）、沥青延度（ ）、沥青软化点（ ）、沥青闪点与燃点（ ）、沥青旋转薄膜加热（ ）、沥表针入度指数（ ） 道路石油沥青 ×× 4kg 黑色□×体□均匀无杂质□ ×× ×× ×× ×× 100t 见证取样 样品流向 市政道路检测室 受理人 说明： 1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。 3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 5.对试验报告若有异议，应于收到报告之日起十五日内以书面形式向我单位提出。 6.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755
乳山市银滩工程检测有限公司 产品（材料）检测委托书
编号：RYJC/QP-010C-02 ××年××月××日 共1页 第1页 委托编号 委托单位 工程名称 工程部位 规格型号 样品等级 签证单位 施工单位 联系电话 生产厂家 出厂编号 检测依据 样品编号 ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× / JTG F40-2004 JTG E20-2011 工程编号 样品编号 样品名称 工程地点 样品数量 样品状态 签 证 人 委 托 人 取 样 人 生产日期 代表数量 检测类别 检 测 项 目 压实沥青混合料密度（ ）、沥青混合料马歇尔试验稳定度（ ）、沥青混合料理论最大相对密度（ ）、沥青混合料中沥青含量（ ）、沥青混合料的矿料级配（ ） 注：样品数量细粒式为4 kg，中粒式为8 kg，粗粒式为12 kg，特粗式为16 kg。 市政道路检测室 受理人 公路工程沥青混合料 ×× ××kg 黑色□均匀松散□ ×× ×× ×× ×× / 见证取样 样品流向 说明： 1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。 3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 5.对试验报告若有异议，应于收到报告之日起十五日内以书面形式向我单位提出。 6.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755
乳山市银滩工程检测有限公司 产品（材料）检测委托书
编号：RYJC/QP-010C-02 ××年××月××日 共1页 第1页 委托编号 委托单位 工程名称 工程部位 规格型号 样品等级 签证单位 施工单位 联系电话 生产厂家 出厂编号 检测依据 样品编号 沥青路面芯样马歇尔试验 ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× / JTG F40-2004 JTG E20-2011 工程编号 样品编号 样品名称 工程地点 样品数量 样品状态 签 证 人 委 托 人 取 样 人 生产日期 代表数量 检测类别 检 测 项 目 沥青混合料芯样马歇尔试件 ×× 1组，4块 黑色□圆柱体□表面完整无缺陷□ ×× ×× ×× ×× / 见证取样 样品流向 市政道路检测室 受理人 说明： 1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。 3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 5.对试验报告若有异议，应于收到报告之日起十五日内以书面形式向我单位提出。 6.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755
乳山市银滩工程检测有限公司 沥青混合料配合比设计委托书
编号：RYJC/QP-010C-03 ××年××月××日 共1页 第1页 委托编号 委托单位 工程名称 工程部位 混合料种类 见证单位 施工单位 联系电话 检测依据 JTG F40-2004 JTG E20-2011 工程编号 样品名称 工程地点 样品数量 样品状态 见证人 委托人 取样人 检测类别 公路工程沥青混合料配合比 乳山市 1份 袋装完好无杂质□ 见证取样 使用原材料及检测内容 样品编号 材料名称 碎石 碎石 碎石 石屑 砂 沥青 掺加材料 生产单位、产地 品种等级、规格、掺量 原材料样品编号 具体要求： 样品流向 市政道路检测室 受理人 说明： 1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。 3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 5.对试验报告若有异议，应于收到报告之日起十五日内以书面形式向我单位提出。 6.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755
乳山市银滩工程检测有限公司 产品（材料）检测委托书
编号：RYJC/QP-010C-02 ××年××月××日 共1页 第1页 委托编号 委托单位 工程名称 工程部位 材料类型 规格型号 签证单位 施工单位 联系电话 生产厂家 出厂编号 检测依据 样品编号 ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× JTJ 034-2000 JTG E51-2009 工程编号 样品编号 样品名称 工程地点 样品数量 样品状态 签 证 人 委 托 人 取 样 人 生产日期 代表数量 检测类别 检 测 项 目 含水量（ ）、稳定土击实试验（ ）、水泥或石灰剂量（ ） 注：1.样品数量细粒土为10 kg，中粒土为20 kg，粗粒土为40 kg。 2.混合料比例： 公路工程无机结合料稳定材料 ×× ××kg 灰色□松散□潮湿□颗粒状□ ×× ×× ×× ×× 2000㎡ 见证取样 限2015年8月1日之前 样品流向 市政道路检测室 受理人 说明： 1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检验依据等填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同，样品编号同检测编号。 3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 5.对试验报告若有异议，应于收到报告之日起十五日内以书面形式向我单位提出。 6.检测地址：乳山市海阳所镇驻地 邮编：264512 电话：6759798 6753755