在尽量征得接受医院同意下安排转送事宜。 （2）途中医疗监护
做好途中医疗监护工作，保持患者生命体征稳定，出现以外及时处理。 （3）特别提示
①确保现场环境安全，例如帮助指挥交通，维持秩序。 ②帮助疏散其他旁观者，确保伤者的隐私受到尊重，并让伤者有足够的清新空气。 ③协助处理伤势。
④其他工作：打求助电话、传递急救用品、安排搬运伤员、引导救护车、安慰伤病者、记录伤病者资料。
五、急诊临床的思维方法
（一）急诊临床的诊疗原则 1.遵循实事求是的原则
医生应尊重事实，认真观察，深入分析，全面综合，实事求是地对待客观临床资料。避免根据自己的知识范围和局部经验任意取舍，牵强附会。 2.遵循生物-心理-社会的新医学模式原则 急诊医疗工作要适应新世纪临床医学的发展，摒弃单一的生物学医疗模式，采纳生物-心理-社会的新医学模式新观点，在诊疗工作中突出人的价值。另外，虽然急诊病情紧急，但切忌“见病不见人”的工作习惯。急诊患者的心理和社会问题已成为制约急诊转归的重要因素。 3.遵循循证医学原则
循证医学是指在临床实践中对患者的诊治决策应建立在最新、最佳的科学依据基础上。是将个人的临床知识与现有系统研究的最佳结果或证据和患者的选择有机结合综合考虑，用以指导临床实践。 循证医学强调三方面的结合：①忽视临床经验、机械地应用最佳临床研究证据有可能被误导；②相反，仅靠自己的经验而忽视最新、最佳的研究证据，也可能将过时的甚至有害的方法应用于患者；③患者参与临床决策是为了尊重患者的权利，不同的患者对自己疾病的关注程度、对治疗措施的期望值和对不良反应的耐受性不同，同样的患者最终的诊疗选择会有很大不同。
（二）急诊临床的思维方法 1.完全彻底生物诊断思维
全面地获取资料，对资料以不同角度、不同组合全面考虑，提出诊断与鉴别。其优点是全面细致，准确率高，但耗时费力，效率差，不适于急诊工作。 2.流程推导法
将主要治疗带入拟定的诊断或治疗流程图按步骤行事，完成诊断步骤或治疗方法选择。优点是简单易行规律性强，在各地急诊工作中较常见，如各医院制定的急诊流程图等。缺点是难免机械生硬，灵活度差，如一味生搬硬套，势必犯形而上学的错误。 3.类型识别法
由临床病例启动医生回忆，与过去的经历或书本模式进行对比，识别，使经验再现，“对号入座”进行诊断和治疗。此法简单方便，是急诊科医生常用的思维方
法，但需要有较长的临床实践积累，且须灵活应用，否则容易犯主观、片面的错误。
4.假设演绎法
将临床资料进行整合提出多种可能性，按可能性大小进行排列组合，做出比较和鉴别。此法前提是依据必须充分，假设必须符合逻辑，是常用的诊疗思路。但急诊时间紧迫，使用假设演绎法应迅速果断，不宜在推敲中浪费时间 5.急诊三步法
（1）基本判断：应用基本知识和基本经验进行对比演绎，特别是过去经验所形成的临床诊断和治疗模板。适用于急诊患者的初步诊断和治疗。特点是快捷有效，主次分明。
（2）推理整合：综合各种临床信息，进行推理整合，抽丝剥茧、理清脉络，在典型与不典型，效果与代价中提炼诊断，权衡治疗措施的利弊。适用于进一步的诊断和治疗。
（3）检验修正：对具有评价意义的临床问题进行复检、比较、核实。在此过程中可能再次询问病史、体检或更换治疗措施，对诊疗情况不断复核和评价，并酌情予以调整。适用于急诊患者的长期观察与治疗。 6.优先法
特殊情况下可使用优先法，即考虑生命优先、症状优先、一元论、普通型疾病优先、器质性疾病优先和可治性疾病优先等。 （三）急诊临床的思维误区 1.主观臆断 2.主次不分 3.循规蹈矩 4.固步自封 5.强暴人意
心脏骤停的紧急救护（一）
李益平 天津医学高等专科学校
一、 基本概念
（一）心脏骤停
是指患者心脏在出乎预料的情况下突然停止搏动，在瞬间丧失有效的泵血功能，从而引发一系列临床综合征。 （二）猝死
是指平时身体健康或似乎健康的人在出乎预料的较短时间内，因自然疾病而突然死亡。
猝死与心脏骤停密切相关，因病发生心脏骤停者，如果给予及时有效的救治，有可能存活，而且很可能恢复重要脏器的功能，但是如果未能复苏成功，结果是猝死。电击、溺水、失血、外伤、中毒、自缢等导致的死亡不能称为猝死，因为猝死的概念里强调的是因自然疾病而突然死亡。
二、病因
（一）疾病
1.心血管突发事件（主要原因）
心血管突发事件是导致心脏骤停和猝死的主要原因。主要包括：①急性冠状动脉综合征；②心肌炎、心肌病。③心肌电活动障碍；④电解质及酸碱平衡紊乱；⑤高血压性心脏病等。 2.非心血管突发事件
包括：①急性出血性坏死性胰腺炎；②羊水栓塞；③严重的支气管哮喘；④大咯血；⑤张力性气胸。 （二）意外事件
包括： ①中毒；②医源性意外事件；③严重的创伤；④出血；⑤电击伤。
三、判断要点
在判断要点里需要注意以下几个问题：第一，心脏骤停的判断要点有哪几方面；第二，危险因素包括哪些；第三，先兆表现有哪些；第四，发病后表现有哪些；第五，心电图表现有哪些；第六，如何检查患者是否发生了心脏骤停。 （一）危险因素
1.有无冠心病危险因素 （1）性别和年龄
在冠心病危险因素上，男性心脏骤停的发生率是女性的3～4倍。心脏骤停随着年龄的增加而增加，一般45～75岁是发病的高峰。 （2）吸烟
吸烟可以加快心率，升高血压，增加血小板黏附力，降低血氧含量，诱发冠脉痉挛。
（3）高血压、高血脂、高血糖
“三高”患者心脏骤停的发生率比没有 “三高”的高18倍。 （4）遗传因素
2.有无其他临床高危因素 （1）有原发性室颤病史。
（2）严重电解质紊乱特别是低钾、低镁。 （3）心脏明显增大和显著左室功能减退。 （4）严重的急性冠脉综合征。 （5）冠心病伴Q-T间期延长者。 （6）陈旧性心梗伴有室壁瘤形成。 （二）先兆表现
1.突然发生的的剧烈胸闷、气短、剧烈胸痛。 2.突然严重心慌。
3.莫名其妙的恐惧感或濒死感。
4.无原因的疲劳，感觉极度衰弱，以及恶心、呕吐，或出冷汗。 5.频繁的室性期前收缩。
6.不稳定型心绞痛频繁发作伴ST段压低≥2mm。 （三）发病后表现
1.意识突然丧失，对各种刺激均无反应。 2.呼吸呈叹气样并在数十秒内停止。 3.口唇、面色及全身皮肤青紫或苍白。
4.大动脉搏动消失、血压消失、心音消失。 5.双侧瞳孔散大，对光反射消失。 6.短暂的四肢抽动和大小便失禁。
（四）心电图表现 1.心室颤动
2.心脏静止（心搏停止或心室停顿）
3.无脉性电活动（心电机械分离或室性自搏心率） （五）心脏骤停检查法 1.意识丧失的检查 （1）语言刺激
心脏骤停后患者不能进行任何的主动活动，对外界刺激没有任何的反应。检查时要施加一定的刺激，如在患者耳边反复的大声呼喊，同时拍击肩部，如果没有反应说明患者已经意识丧失。 （2）疼痛刺激
一般情况下采用按压人中，如果患者出现痛苦面容或肢体活动，说明患者还是有意识的，或者是部分意识存在。如果没有反应，判断为意识丧失。
意识丧失检查时，不要猛烈的摇晃患者，因为如果患者出现脑外伤、脑出血或脊柱损伤，猛烈的摇晃可能会带来严重的后果。 2.呼吸的检查——“一看二听三感觉” （1）看——胸廓有无起伏 （2）听——呼吸的声音 （3）感觉——呼吸的气流 3.大动脉搏动检查
单手触摸法：先找到喉结处，然后向侧方滑动到胸锁乳突肌前缘的凹陷。注意不要同时按压双侧的颈动脉，因为如果双侧颈动脉被同时按压，会导致脑缺氧，这种情况是不允许出现的。其次在触摸时，不要突然用力，也不要用力太猛，以免患者发生不适。在检查脉搏时不应超过10秒，一般5秒即可。 4.心电图检查 （六）诊断
1.突发意识丧失 2.对各种刺激无反应 3.呼吸停止
4.口唇、皮肤青紫
心脏骤停的诊断，强调应在10秒内完成，否则可能延误对患者的抢救。
四、心肺复苏术概述 五、电击除颤
电击除颤是治疗室颤唯一有效的方法。对目击下发生的室颤，急救人员只要有除颤器，就必须首先为患者除颤，切不要用其他的抢救方法来取代电击。
如果是非目击下的心搏停止，这时应该首先实施5个循环的心脏按压和人工呼吸，然后再实施除颤。强调一点，在第一次除颤后不要立即评估患者心率或进行
第二次的除颤，在第一次除颤后应马上给予5个循环的心脏按压和人工呼吸，然后再评估心率，如果患者的室颤依然存在，再实施第二次除颤。
六、初级复苏——基础生命支持
（一）咳嗽复苏
适应证：①患者必须神志清醒，而且能够执行医务人员建议的能力；②急救者在心电监护下目击患者发生室速、室颤、极度心动过缓。 （二）胸部捶击 1.适应证
①心电监护条件下的室速和室颤；②早期复苏时的心脏停搏；③室上速、缓慢心律失常；④持续性室速。 2.方法 单手握拳，用拳头的小鱼际从患者胸壁上方20-30cm处，向胸骨的中部迅速有力地捶击一次，然后检查患者有没有反应，如摸一下患者的颈动脉有没有搏动，或用听诊器听一听患者有没有心脏的跳动。如果有心电监护仪可以看一下患者的心律失常没有恢复。 3.注意事项
①胸部捶击不能代替心脏按压；②捶击姿势像敲鼓；③捶击仅限1-2次，不要重复操作，反复的捶击反而有害。
心脏骤停的紧急救护（二）
李益平 天津医学高等专科学校
一、初级复苏——基础生命支持
（一）复苏体位 1.体位
让患者处于硬质平面物体上或地面上、呼吸道通畅的仰卧位。可垫高双腿，增加回心血量。 2. 目的
目的有两个，第一个是开放呼吸道，有利于气体通过；第二，这种姿势便于抢救。 3.前期准备
除去患者口腔中的异物，如假牙、呕吐物，使患者仰卧于硬床或硬质地面上。 4. 复苏体位
开放呼吸道有三种方法：
（1）仰头提颏法：操作者一手置于患者的前额，向下加压，使患者头部后仰，另一只手的食指和中指置于患者下巴的凹陷中，将下颌向前上抬起。
（2）口咽管法：用S型的口咽管沿患者的舌弓插入，深达咽部。口咽管有不同的型号，在插之前一端放于病人的口唇处，另一端放在病人的下颌角处，来观察长度是否合适。
（3）垫肩法：将枕头或同类物品置于仰卧患者的双肩下，重力作用使患者头部自然后仰。在使用垫肩法时一定要注意，如果怀疑患者颈椎有损伤，不可使用垫肩法，如果使用垫肩法就可能引起颈椎的进一步损伤。