的表现，及服用中药的病史；系统性红斑狼疮的患者，还可见血小板降低和蛋白尿。 2.既往史
包括既往疾病史，如溃疡病、胆管疾患等；服用药史；住院或手术史等。
（二）体格检查
必须进行全面的体格检查。老年人应特别注意胸部、腹股沟、脊柱等部位的检查。检查时应先听诊再触诊。腹部听诊发出肠鸣音亢进、有气过水声或金属声，多为机械性肠梗阻；肠鸣音消失则提示腹膜炎及麻痹性肠梗阻。
触诊重点检查压痛点，有无肌紧张、反跳痛、咳嗽痛等。腹膜炎性质不同，肌紧张程度不同。化学性腹膜炎多表现为板状腹，最常见于胃穿孔；细菌性腹膜炎有肌紧张；结核性腹膜炎多表现为软中有硬，硬中有软；而血性腹膜炎可无肌紧张。 腹痛的核心病理改变为腹膜刺激征，临床没有，并不能排除致命性疾病。
缺血性肠病、主动脉夹层、肾绞痛、胰腺炎、卟啉病，常常症状与体征不成比例。 （三）辅助检查
可行血、尿、便常规检查，生化检查，心电图检查，B超检查。此外还可根据病情相应采取腹平片、CT 等方法以辅助诊断。
腹痛的诊断与急诊处理（二）
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一、急诊科处理策略
（一）呼吸窘迫 如重症胰腺炎、严重腹膜炎、缺血性肠病（坏死）等可表现为腹痛伴有呼吸窘迫。 （二）休克或Hb进行性下降
内出血、异位妊娠、脾破裂、内脏穿孔等疾病可表现为血红蛋白进行性下降。 （三）腹胀
肠麻痹、腹腔积液、积血等可表现为腹胀。其中肠麻痹表现为气胀，腹腔积液、积血表现为液胀。 （四）腹腔积血
如有移动性浊音或经超声检查证实腹腔有游离液体则应作腹腔穿刺，特别是平素健康人，Hb明显下降(5～6g)者更不应犹豫不决。 （五）实例
女，20岁，右侧骨盆手术。查Hb 5～6g，输血无效。CT显示：腹腔积血 2000ml，胸腔1000ml。诊断为右髂动脉分支破裂，导致腹腔积血。应立即穿刺治疗。
二、其他问题的处理
（一）止痛剂的应用
传统的观念：诊断不明腹痛禁用止痛剂，由于当时无抗生素无现代检查，靠腹痛程度诊断认为止痛剂可掩盖诊断，并带来严重的后果。而Silen谴责不及时使用止痛剂的传统做法，Attard等人证实止痛剂可极大的减轻病人痛苦且不影响诊断。因此，在问病史与体检前使用止痛剂是人道的、应当的。
随着诊断及治疗技术的进步，止痛剂的使用对于急腹症临床诊断的影响并不明显。对于剧烈疼痛、烦躁不安的患者，适当止痛后可使其肌紧张减轻，压痛部位更加明确，从而有利于诊断及治疗。但美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。美国官方支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。目前，在我国有经验的医师使用麻醉止痛剂将会是安全的。 （二）老年腹痛
其特点表现为反应差、病种危、进展快、基本病变多、治疗难、死亡率随年龄递增等。 1.反应差
表现为腹痛不明显。 2.病种危
多可见于肠系膜缺血、腹主动脉瘤、结肠憩室穿孔等疾病。 3.进展快
如阑尾炎易穿孔，生命体征异常。 4.基本病变多
老年人多伴有心、肺、脑、肝、肾等多系统多器官疾病。 （三）非特异性腹痛
临床某些腹痛虽经详细询问病史，进行全面体格检查及影像学检查，仍无法确诊时，称为特异性腹痛。可见于各年龄组人群，但以20～30岁女性多见。通常只有压痛，血白细胞明显升高，最高可达28.03109/L，但腹部X 线检查并无特殊异常。
非特异性腹痛不要轻易诊断为“胃炎”、“胃肠炎”等，应嘱咐病人在1～2天内再进行复查，如有病情变化及时复诊。
三、可能致命腹痛的病因
（一）异位妊娠破裂
2005年美国报告占异位妊娠总妊娠的1.9%。其中20～37岁占75%。未婚者占34%。 1.危险因素
高龄、盆腔炎症疾病、不育治疗、1年内宫内避孕器、输卵管结扎、有异位妊娠病史等。 2.病程
最短半小时；多数在12小时内；少数在1～3天；个别为14天。 3.症状
单侧持续锐痛；先有反复隐痛；停经与不规则阴道出血；肛门坠胀；晕厥与休克；腹泻与里急后重6%。
腹痛性质呈多样化，可表现为左（右）下腹、脐周痛、全腹痛或腰腹疼痛。 其特征性表现有：
（1）低容量征象：是核心征象。可表现为面色苍白、四肢厥冷；脉搏≥收缩压；体位性低血压或晕厥。 （2）腹膜刺激征。
（3）内出血刺激征象：肛门下坠等。
（4）早孕征象：停经；阴道出血。由于破裂积血所致的疼痛应详加鉴别，常见情况如下：
①便意、里急后重：多为积血刺激子宫直肠陷凹所致，应与细菌性痢疾鉴别，本病没有脓血便。
②上腹部及肩部疼痛：为积血于横膈下所致。应与胆石症、胸膜炎所致胸痛相鉴别。
③腹胀、肠道痉挛性疼痛：为积血刺激肠管所致。可排便次数增多，应与肠炎、肠梗阻相鉴别；本病无水样便。
④一侧腰腹疼痛应与为尿路结石鉴别。 ⑤右下腹痛应与阑尾炎鉴别。 4.诊断
（1）血β-HCG快速敏感；阴性不能排除。
（2）超声：排除宫内妊娠，有宫外孕包块，可定位、定性诊断。 5.病例介绍
女，21岁，未婚。因腹痛、腹泻1小时入院。
主诉：晚餐后突感腹痛、腹泻腹痛以下腹部为甚，呈持续性伴稀便2次，月经规律，否认有性生活史。
查体：体温37℃，脉搏102次/分，血压90/60mmHg。面色苍白，两肺呼吸音清，心率102次/分，律齐，腹平软，脐周及下腹部均有压痛，无反跳痛。 既往史：初诊为急性肠炎。经抗感染、解痉止痛处理后腹痛无缓解。
辅助检查：B超：右附件低回声光团，腹腔积液尿妊娠试验阳性，腹穿抽出血性液体。
诊治经过：立即转妇科急诊手术。术后确诊为右输卵管妊娠合并出血。
从上面的病例，我们可以吸取几个教训：①立即转妇科急诊手术，胃肠炎不可能突然腹痛。②面色苍白，心率>收缩压。③可测量体位低血压，或取坐位有无头晕。
（二）腹主动脉瘤破裂或渗漏
本病发病率随年龄增加，多见于男性。 1.危险因素
包括高血压、糖尿病、冠心病、吸烟、COPD等。 2.病因
95%以上的患者都有动脉粥样硬化。 3.病理
开始主动脉夹层导致扩张同时假腔形成。由于破裂或渗漏导致休克，腹主动脉破裂前常无症状。破裂时有突然上腹疼痛和背痛、晕厥、休克等。可放射至背部、腹股沟及睾丸。因迅速大量出血，生命征可由正常至严重低血压。 4.体征
（1）生命征正常，严重者可出现低血压。
（2）腹部触诊：可及搏动小包块时，动脉瘤直径常为5cm以上。 5.辅助检查
（1）如怀疑本病，不能单行体检，应及时做CT及超声检查。 （2）杂音及双侧股动脉搏动不对称支持诊断。 （3）80%病人腹部平片异常，亦可侧位片。
（4）超声检查可测直径与长度，但肥胖或有气体影响检查。
腹痛的诊断与急诊处理（三）
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一、可能致命的腹痛病因
（一）腹主动脉夹层 1.病例
男，65岁，因饮酒后突感中上腹剧痛1小时入院。 既往史：高血压史10年。
查体：体温37℃，血压185/105 mmHg，痛苦貌，两肺清，心率92次/分，律齐，腹平软，中上腹压之不适，无反跳痛及肌紧张。 初诊：急性胃炎。
确诊：给予抑酸、解痉止痛治疗，症状无缓解。经B超诊为腹主动脉夹层。 （二）肠系膜缺血 1.流行病学
常见于脑血管病、心力衰竭 心律失常、糖尿病、脓毒症及脱水的老人。占住院病人1/1000，死亡率为70%。静脉血栓形成伴有高凝状态、炎症和创伤。 2.病因
20%～30%病变是非闭锁的，65%属于动脉闭锁。 3.症状
临床表现为开始时严重的脐周绞痛，然后呈弥漫性腹痛，常伴有呕吐与腹泻。 4.体征
体格检查早期症状与体征不符。存在严重缺血亦无明显体征。可有肠鸣音存在。 5.实验室检查 白细胞明显升高。淀粉酶与肌酐磷酸酶升高。因乳酸升高而有代谢性酸中毒。CT、MRI及血管造影准确性不等。 6.分型与特点
（1）动脉栓塞：如房颤、新发心梗。 （2）动脉血栓：餐后肠绞痛，近期消瘦。 （3）静脉血栓：高凝状态。
（4）动脉闭塞：表现为脱水、低灌注，给予利尿。 7.病例
（1）病例1
男，76岁。主诉：晚餐后约2小时突然感左下腹剧痛，伴暗红色黏液样便入院。 既往史：既往有糖尿病、冠心病史。
查体：体温37.6℃，脉搏72次/分，血压160/90mmHg。痛苦貌，两肺呼吸音清，心率84次/分，律不齐，心音强弱不等，左下腹有压痛，无反跳痛。
实验室检查：大便常规：脓细胞（+），红细胞（+）。血常规：白细胞11.23109/L，中性粒细胞0.85，血红蛋白122g/L。
初诊：初诊为肠道感染，急性细菌性痢疾，经抗感染治疗，腹痛无缓解。
确诊：X线腹部平片示：小肠梗阻、小肠肿瘤。予剖腹探查，确诊为肠系膜上动脉栓塞，70%小肠坏死。
吸取教训：患者76岁，突然剧烈腹痛，不符合炎症。暗红色黏液便，无里急后重，非结肠病变, 痢疾是鲜红色黏液便。持续检查便常规，可能为血液成分增多。 例
（2）病例2——可见腹泻为先兆表现
男性，40～50岁。腹泻3～4天，诊断为细菌性痢疾，服药好转。突然腹痛，诊断为肠系膜静脉血栓形成。经2次手术，患者死亡。
（三）急性化脓性胆道炎 1.概念
本症是胆管炎的危重阶段。常合并败血症、感染中毒性休克、肝脓肿、胆道出血及MOF。 2.病因
（1）感染：大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、肠球菌感染。 （2）梗阻：胆石症、肿瘤引起的梗阻。 3. 症状
“夏柯氏三联征”——发热、黄疸、腹痛。发展到本症，腹痛可不明显，而全身中毒症状明显。“夏柯氏三联征”，如再伴有休克、意识障碍，则为Reynold 五联征。
因化脓性胆管炎中毒症状以败血症、感染性休克为主，所以也可无夏科三联征、四联征等，无黄疸、腹膜刺激征等。早期，以肝脏肿大与压痛为主，晚期肝脏反复感染以致纤维化萎缩，而对侧肝脏有代偿性增生而肿大。 4.检查
胆管扩张、肝内外结石、胆管积脓应进行超声检查。
（四）肠梗阻 1.流行病学
好发于婴儿与老人和有既往手术史的患者。 2.病因
常因局部粘连、癌症、疝、肠套叠、肠梗死等所致。 3.症状
临床表现为典型的弥漫性绞痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气等。 4.体征
生命体征一般正常，可有弥漫性腹痛、局限性刺激征等。腹胀伴肠型，占50%；出现出气过水音或金属音，占40%；部分病人肠鸣音可亢进或减弱。 5.辅助检查
白细胞升高提示肠绞窄；可有电解质异常；X线腹部平片有阶梯状液平面。必要时需要作超声及CT检查。
（五）胃穿孔 1.病因
多为胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌所致。 2.病史
溃疡病史占92%。 3.体征
本病呈突然上腹剧痛，腹肌紧张呈板状，肝浊音界消失，X 线片示膈下有游离气体，严重者可出现休克。 4.来诊
患者多在0.5～72小时内到医院就诊，其中12小时内就诊者预后较好。