我国在1986年《解放军医学杂志社》在南京组织的心肺复苏的专家会议上，由国内的相关专家制订了国内的诊断标准。该诊断标准主要包括：①有深度昏迷，对任何刺激无反应；②自主呼吸停止；③脑干反射全部或大部分消失；④阿托品试验阴性；⑤脑电图呈等电位；⑥其它，如TCD检查显示颅内的血流停滞。 我国在1986年制订了这个草案后，没有再进一步的对脑死亡进行广泛的临床采用，目前基本上不太提，但是国际上仍然有一些国家还有脑死亡的标准。
对于昏迷程度的评定，临床上常用的是嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷这样的昏迷程度的评定。而国际上通常使用格拉斯哥昏迷量表，即主要通过病人的运动反应、语言反应及睁眼反应三部分给病人进行评分。总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度：13～14分为轻度昏迷；9～12分为中度昏迷；3～8分为重度昏迷。
（三）昏迷的病理生理
维持意识的大脑正常结构主要是脑干网状结构和广泛分布的脑皮质，上行性网状激活系统、上行投射系统、非特异性丘脑核及丘脑皮质束共同构成了脑干网状结构。病人发生昏迷，主要的病理生理有三大方面：①脑干网状结构损害和(或)大脑皮层联系中断；②神经递质的合成、释放、储存障碍，递质平衡失调及突触传递阻滞；③大脑的能源严重缺乏和体内环境紊乱。
根据昏迷的病理生理，把昏迷进一步分成三类：毒物代谢性昏迷、幕上病变昏迷和幕下病变昏迷。这个分法也可以称为颅外病变和颅内病变，即毒物代谢性昏迷由颅外病变引起，幕上病变昏迷和幕下病变昏迷共同叫做颅内的病变。
二、病因
（一）毒物代谢性昏迷
毒物代谢性昏迷的主要原因有： 1. 低血糖昏迷和高血糖昏迷； 2. 急性癫痫发作后； 3. 电解质紊乱； 4. 低渗或高渗；
5. 低体温：体温低于32℃时，可能发生意识障碍，低于30℃，可能会出现深昏迷；
6. 中暑：体温大于40.2℃时，病人会逐渐发生昏迷；
7. Wernickc's脑病：Wernickc's脑病是急性维生素B1缺乏引起的一种脑病，常见于嗜酒或长期呕吐的病人。Wernickc's脑病常见的三联症有：精神异常、眼球运动异常和供给失调；
8.脑部炎症：血管炎、脑膜炎、脑炎；
9. 尿毒症、肝性脑病、黏液性水肿、复苏后低氧血症、高血压脑病、空气、脂肪、羊水栓塞、脑膜转移癌，影响双侧的大脑半球，病人发生昏迷；
10. 中毒：如一氧化碳、氰化物、酒精、麻醉剂、镇静药、抗抑郁药等中毒。 特点：有原发病的体征，没有神经系统定位体征。 （二）幕上病变昏迷
幕上病变就是大脑半球的病变，主要是颅内病变所致，如硬膜下或硬膜外血肿、脑出血脑脓肿、脑肿瘤、脑梗塞、脑水肿、颅内压增高、蛛网膜下腔出血等，直接对网状结构系统造成损害、破坏，导致昏迷。
特点：病人先有偏瘫，渐出现颅压升高，然后出现意识障碍、脑干受损。 （三）幕下病变昏迷
幕下病变主要是包括脑干和小脑、延髓。幕下病变昏迷的病因相对较单纯、简单。主要有脑干出血、脑干梗塞和血栓形成、脑干震荡伤、脑动脉瘤破裂、基底动脉闭塞（血栓、栓塞）、后颅凹（小脑出血或肿瘤）等。
特点：昏迷前有单侧脑干受损的体征，颅内压增高较早，病人病情进展较快，对于幕下病变，如肿瘤或者血肿要早期考虑外科手术。
三、诊断、检查步骤
（一）确定病人是不是需要急救
对于昏迷的病人，首先是要确定病人是不是需要急救，这点非常重要。作为在急诊工作的医生，确定病人是不是有生命危险、是不是需要急救，这是最主要的，不能只想着是什么病下什么诊断，然后再做急救，而应该急救和诊断同时进行。从病人的血压、脉搏、呼吸和外伤情况，来判断病人是不是需要急救。当判断病人基本的生命体征是平稳的，不需要急救的时候，我们可以稍微缓一下，再做一些相应的实验室检查。其实在急诊时，常常是急救和诊断同时进行，一方面要对病人的生命体征进行监护，同时一方面进行问诊、体检和辅助检查。 （二）问诊
对昏迷病人的问诊，主要是问陪护人和家属。问诊内容包括： 1.外伤史
发现昏迷时，是头着地的吗？周围有没有呕吐物？ 2.糖尿病史
血糖引起的昏迷是临床毒性代谢性昏迷里最常见的昏迷，因为糖尿病可以引起很多昏迷，比如低血糖昏迷、糖尿病酮症昏迷、糖尿病非酮症昏迷、乳酸酸中毒昏迷，所以一定要问病人糖尿病的情况。 3.肾脏病史
尿毒症病人常常会有低钠血症的表现，常常会有低钠，可能会引起昏迷。 4.心脏病史 5.肝脏病史
肝性昏迷、肝性脑病可以发生肝昏迷 6.肺病史
病人有长期CUPD的病史，可以出现严重的低氧血症，伴有二氧化碳潴留时，可以发生肺性脑病。 7.肿瘤病史
8.眼耳鼻外伤及感染史
眼、耳、鼻部位的外伤和感染可以影响到颅内，可能会发生颅内的脓肿。 9.内分泌疾病史
如肾上腺皮质功能不全的昏迷，有没有甲亢危象，垂体性昏迷等。
（三）体格检查
1. 神经系统检查
神经系统检查要注意偏瘫的检查，从一些征象上来判断昏迷的病人是否有偏瘫。 （1）头面部检查：病人有面瘫时，可见偏瘫侧鼻唇沟变浅，眼裂增宽，口角下垂。呼气时，偏瘫侧面颊鼓起；吸气时，瘫痪侧面颊下陷，此称为“船帆征”，提示某一侧有偏瘫。
（2）肢体检查：正常人平卧时，双足与床面呈垂直位。有偏瘫者，偏瘫一侧的下肢呈外旋位。将两腿屈曲90度时，瘫痪肢体很快被动伸直，且往外倒。 2. 全身体格检查
全身体格检查是要全面的对病人进行查体，包括生命体征的检查和全身的体格检查。心脏、肺、腹部等部位的检查非常重要，一定要全面细致的查体。 （四）辅助检查
简单的三大常规（尿常规、血常规、便常规）可以给我们提供非常多的信息。比如白细胞增高常常提示有感染、有脑出血等。白细胞降低，常常提示病毒性疾病，比如病毒性脑炎、脑膜炎、伤寒。如果病人尿糖阳性，尿酮体阳性，要考虑是不是有糖尿病酮症。尿糖阳性，酮体阴性，要考虑是不是有乳酸酸中毒、高渗昏迷。尿胆红色阳性，常常提示有肝脏损害、肝脏疾病。 血糖高于500mg常常是糖尿病高渗昏迷，血糖在400mg左右，考虑糖尿病酮症昏迷，血糖在300mg以下，病人常常是有和糖尿病发生的一些疾病相关的昏迷。当BUN超过100mg时,可以发生尿毒症性的昏迷。
此外，还要注意血电解质的检查，如血钠、血钙。心电图的检查、X线片检查、头颅CT检查、脑脊液的查、血气检查、相关器官的B超检查，常常给我们很重要的线索。
四、治疗
对于昏迷的病人，急诊强调诊断和治疗同时进行，绝不能只强调诊断或者仅仅对症处理。
（一）一般性处理
将昏迷病人放置在抢救室，保持病人的呼吸道通畅，同时要开放静脉取血、吸氧，并进行非特异性治疗，同时要对病人的重要生命体征进行监测，包括体温、血压和脉搏等情况的监护，一旦有生命危险时要紧急进行支持疗法。 （二）对症处理
对昏迷病人对症的处理包括降颅压（使用甘露醇、甘油果糖等），注意病人的水电平衡，保护各器官的功能，预防和治疗合并的上消化道出血和感染等。 （三）改善脑代谢、恢复脑功能 关于改善脑代谢和恢复脑功能，目前还没有特别肯定有效的药物，但是推荐使用高压氧治疗，对有严重的脑损害、脑功能障碍、昏迷的病人可以使用高压氧。 （四）病因治疗
对于昏迷病人，最主要的治疗是病因治疗，因为病因治疗常能很快逆转病情，改善病人的预后。如高血糖昏迷应很快的给予补液，高血糖降低之后修正它的酸碱失衡，病人可以很快转好。对低血糖昏迷，吃上糖以后，病人也可以很快恢复意识。
五、病历分析
（一）病历介绍
患者，女，75岁，因为言语不清3小时到急诊就诊。入院查体生命体征平稳，嗜睡，心肺腹部查体也未异常，双侧巴氏征阳性，头颅CT检查未见异常。考虑为急性脑血管病，给与丹参等药物治疗并留观，但是1小时后病人发生昏迷。病人既往有高血压病史20余年，药物控制血压在120/80mmHg左右，有糖尿病病史1年，严格的饮食控制，每日口服格列吡嗪5mg，每日2次，血糖控制良好。昏迷后查体，血压130/80mmHg，脉搏93次/分，呼吸18次/分，昏迷，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm心肺腹部查体未见异常，四肢肌力正常，双侧巴氏征阳性。 （二）诊断思路 1.第一步
首先要根据初步的体格检查确定病人是代谢性的还是颅内结构性的病变？通过查体，可以看到患者颅内结构性病变的体征并不明显，还是考虑毒性代谢性的昏迷。因为不考虑颅内的病变，头颅CT和腰穿检查可暂时不去进行。 2.第二步
考虑为毒性代谢性的昏迷，所以对这个病人应进一步考虑毒性代谢性的原因。毒性代谢性的原因呢，一定要考虑病人有没有糖尿病的情况或有没有药物中毒的可能，这是最常见的情况。此外，还要考虑有无既往的疾病，导致病情逐渐加重的情况。通过查体和既往史，得知病人有高血压和糖尿病病史。所以对病人进行了血糖的检查，发现血糖只有1.7mmol/L，给予静脉补充血糖后，病人很快意识恢复。
胸痛的急诊判断和处理
王佩燕 首都医科大学北京朝阳医院
一、概述
胸痛，是急诊科常见的一种病人主诉，同时也是严重疾病的警钟。美国每年接收500万以胸痛为主述的病人，在中国的急诊科，几乎每天都可以见到胸痛的病人。胸痛可以由冠心病、肺栓塞和主动脉夹层等疾病所导致。
二、病因及发病机制
（一）解剖学基础 1.引起胸痛的解剖结构
引起胸痛的解剖结构，包括胸壁各层、纵隔、心脏和近心大血管、肺、器官以及支气管。
2.胸痛传入路径
胸痛主要有以下三种传入路径。
（1）内脏病变：可以经过迷走神经，传达到延髓孤束核，延髓孤束核到丘脑束，然后传到大脑。
（2）胸壁壁层病变：通过脊神经到脊髓，经过丘脑皮质束进入大脑。
（3）心脏痛觉：伴随交感神经传入，进入胸1～胸5脊神经，进入脊髓，通过脊髓再到达丘脑，通过丘脑皮质束进入大脑。 （二）病理生理基础
1.内脏痛和躯体痛的区别
内脏痛传入弥散，难以定位，痛觉模糊；而躯体痛传入单一，定位准确，痛觉尖锐。
2.牵扯痛
牵扯痛是内脏的病变所引起相邻甚至是远隔的体表痛觉，或痛觉的过敏。比如，心脏和一些体表的相邻部位，都要经过颈8到胸5的脊神经，然后到脊髓的固有核，经过脊髓丘脑束，进入丘脑，经过丘脑皮质束进入大脑，产生痛觉，所以它们有共同的神经通路，由于有共同的神经通路，所以无论是内脏的，还是体表的，都可以引起几乎是同一部位的疼痛感觉或者是痛觉过敏，也许表面并没有任何病情，却由于内脏的疾病，引起同一部位的疼痛或者痛觉的过敏，即牵扯痛。
（三）致胸痛主要疾病 1．胸廓各部位病变
胸部各个部分的病变，如带状疱疹、肋间神经炎、胸髓受压、肋间神经根痛、肋软骨炎、胸椎结核等。 2.胸腔及胸腔脏器病变
（1）心脏系统：如主动脉窦、动脉瘤、心肌炎、先心病、心脏瓣膜病、心绞痛、心肌梗死、肥厚梗阻性心肌病等。
（2）肺及胸膜：如肺癌、肺炎、膈疝、胸廓出口综合征、原发性肺动脉高压、肺动脉栓塞、胸膜炎、气胸等。 3.纵隔及纵隔内脏病变
如纵隔炎、食管痉挛、食管憩室、纵隔气肿、食管炎、胃-食管反流、食管破裂、贲门失弛缓、主动脉夹层、气管炎、胸主动脉瘤等。 4.主要急危重症
包括：主动脉夹层、急性冠脉综合征、气胸、肺栓塞、肺炎、急性心包炎、食管穿孔等。
三、引起胸痛常见疾病
（一）心肌缺血特殊表现 1.Levine综合征
胸前握拳诉胸痛或不适。 2.心绞痛等同症
心绞痛诱因下出现气短、左肩臂、下颌、齿、咽疼痛或不适、嗳气打嗝、头晕、恶心、出汗。
（二）心肌缺血性胸痛 1.症状
症状是重要的诊断依据。 （1）性质：压榨、紧缩。 （2）强度：突然发作。 （3）部位：胸骨后、心前区 （4）放射部位：左肩臂 （5）频度：不断发作 （6）持续时间：短暂