建立有效静脉通路，输血前用平衡盐液或糖盐水；血源缺乏者可用其他血浆代用品暂时替代。 输血指征：体位性晕厥、血压下降和心率增快、失血性休克、血红蛋白低于 70g/L，或血细胞比容低于25%。 （三）止血措施
1.食管胃底静脉曲张破裂出血 （1）药物止血
①血管加压素：0.21U/min，持续静脉滴注，根据治疗反应逐渐增加剂量至
0.41U/min。常见的不良反应有腹痛、血压升高、心绞痛，可给予硝酸甘油减少 ②生长抑素：14肽天然生长抑素首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h，持续静注。本药半衰期极短，滴注过程中不间断，间断超过5分钟应重新注射首剂。8肽生长抑素首剂100μg静注，继以25～50μg/h，持续静注。本药半衰期较长。这类药止血效果好，短期使用几乎无严重。 （2）气囊压迫止血
气囊压迫止血的效果肯定，但是患者痛苦大，并发症多，不能长期压迫，停药后早期出血率高，不推荐气囊压迫止血。目前只在不能控制出血时作为暂时止血用，或在缺乏胃镜及胃镜止血技术时使用。 （3）内镜治疗
内镜直视下行硬化剂注射、曲张静脉套扎术，可有效止血或防止再出血，是目前治疗的重要手段。经过药物止血，出血基本控制，基本情况稳定，进行急诊胃镜检查的同时进行内镜治疗。可出现局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕、狭窄等并发症。 （4）外科手术或经颈静脉肝内体静脉分流术 2.非曲张静脉致上消化道出血的止血措施 （1）抑制胃酸分泌
①H2受体拮抗剂：西米替丁200～400mg，6小时1次；雷米替丁50mg，6小时1次；法莫替丁20mg，12小时1次。
②质子泵抑制剂：奥美拉唑40mg，6小时1次，静脉滴注或静脉注射。
血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能发挥作用，而新形成的凝血块在pH＜5.0的胃液中会迅速被消化。因此，使用抑制胃酸分泌的药物，提高胃内的 pH值，具有止血作用。抑制胃酸分泌药物可应用于治疗消化性溃疡、急性胃黏膜损害所引起的出血。 （2）内镜治疗 （3）手术治疗
内镜治疗后仍然出血不止，危及生命，必须及时进行手术治疗。 （4）介入治疗
无法进行内镜下治疗，又无法耐受手术者。找到下出血灶，同时进行血管栓塞治疗。
小儿腹泻诊断与鉴别诊断
崔绍珍 北京市海淀区妇幼保健院
一、概述
全世界每年死于腹泻的儿童高达500万～1800万，在我国仅次于呼吸道感染，为第2位常见疾病和多发疾病。腹泻常常导致儿童营养不良，体质虚弱，并发多种感染疾病。
大量水分的丢失，导致严重的脱水，可并发急性肾功能衰竭，这比较常见。如果是病毒引起的腹泻，其中有些病毒可侵犯心脏而引起病毒性心肌炎。此外，还可以发生其它并发症，如中毒性肠麻痹、肠出血、肠穿孔、肠套叠、胃扩张等。 小儿腹泻严重影响孩子的健康，只有在充分认识的基础上，才能做好防止工作，才能将危害减少到最低。
二、定义
大便中水含量比正常情况下多所以导致大便次、数增加称之为腹泻。一般有24小时内稀便、水样便在3次以上。如果腹泻时间少于14天，为急性腹泻，非常容易脱水和营养不良。如果病程超过14天，为迁延性慢性腹泻，最容易出现严重营养不良。
小儿腹泻多见于6个月～2岁儿童，1岁左右发病率最高，6个月以下的人工喂养儿容易患病。大多通过粪-口方式传播，病人、健康人、带菌者之间也会互相传播，食品、水、奶具、食具是重要的传播媒介。病毒感染者常有呼吸道症状，可经呼吸道传播。
三、病因
（一）非感染性腹泻（生理性腹泻）
1.1～2岁的儿童生长发育特别迅速，所以身体需要的营养及热能较多。然而消化器官却未完全发育成熟，分泌的消化酶较少。因此消化能力较弱，容易发生腹泻。
2.母乳的营养成分超过小儿的生理需要量和消化功能的限度时，容易发生腹泻。 3.气候突然变化，气温低身体受凉加快了肠蠕动、天太热，消化液分泌减少及秋天温差大、小肚子易受凉等，都可引起腹泻。 4.个别小儿对牛奶或某些食物成分过敏或不耐受。
（1）乳糖不耐受：无论是人乳还是牛乳，所含的碳水化物均为乳糖，其甜度仅约为蔗糖的六分之一。有的小儿由于先天性代谢缺陷，肠道内乳糖酶活力不足，喝了乳制品后因无法把乳糖分解成葡萄糖及半乳糖，以致大量的乳糖进入大肠，大肠中的细菌便把乳糖分解成二氧化碳和氢气，因而出现腹胀、放屁、腹绞痛甚至腹泻等症状。
（2）蛋白质过敏：由于牛奶中蛋白质含量达3.5% (人乳仅1.1%)，这类婴幼儿本身又对异种蛋白质过敏，在喝了牛奶后易引起腹泻、不消化甚至荨麻疹(俗称“风疹块”)等过敏反应。这类婴幼儿并不多见，其发生率约0.1%。 5.人工喂食不当
由于婴幼儿的神经系统对胃肠的调节功能差，所以饮食稍有改变，或喂养不定时、量过多或过少都可以导致腹泻。 （二）感染性（肠道内）腹泻 1.由于免疫功能不够成熟，抗体水平低，易感染人类轮状病毒致使婴幼儿秋冬季腹泻。
2.易感染大肠杆菌和痢疾杆菌。 3.患中耳炎、上呼吸道感染。 4.肺炎、气管炎。
5.泌尿系感染、皮肤感染等。
6.由于发热及病原体的毒素作用使消化道功能紊乱，可伴有腹泻。 7.进食过期霉变食物、奶制品。
8.神经功能紊乱，如：风寒侵蚀、居住环境改变、情绪（被责骂、训斥、过度兴奋）变化。
四、诊断
当孩子大便出现异常时，能否正确判断其性质，只有先明确诊断，才能让孩子得到及时治疗。
（一）先确定腹泻 1.次数
每天的次数、连续几天次数变化。 2.性状
泡沫、稀水样、黏稠、粪球夹带粘液、奶瓣等。 3.气味
是否带有酸败味或腥臭味等。 4.便色
黄绿、脓血便、墨绿等。 5.持续时间
病程超过14天为迁延性腹泻。 （二）伴随症状 1.发热
高热、低热、持续时间，热型变化等。 2.腹痛
（1）腹痛性质：是阵发性或持续性。
（2）腹痛位置：右下腹、左下腹；有无压痛、反跳痛。
（三）脱水程度
正确的评判脱水程度对孩子的恢复非常关键。如果判断不正确，则直接影响补液量计算，若补液量有误，则可导致并发症的发生。
临床首先可通过患儿的精神状态来判断，如出现嗜睡、昏迷、烦躁不安、易激惹（安抚不易安静下来），或面色有无苍白无光泽，或眼窝是否有凹陷或深陷，口唇是否有干裂脱皮，是否有烦渴，有急迫喝水愿望的、喝水很急的表现。此外，还可以通过检查皮肤弹性来判断，在肚脐旁用2指捏起皮肤，将皮下组织一起捏起约1秒钟，松手后观看皮肤恢复原状时间，如超过2秒钟的视为非常缓慢，低于2秒钟，但也不是立刻恢复的，仍视为缓慢。
五、防治
（一）防治原则
1.加强护理
注意饮食卫生，加强卫生宣教，加强对水源和食品卫生严格管理，食品应新鲜、清洁，凡变质的食物均不可喂养小儿，食具必须注意消毒。 2.提倡母乳喂养
母乳是6个月以内婴儿最适宜的食物，应大力提倡小婴儿按需喂养。人乳中含有IgA，可中和大肠杆菌肠毒素，有预防感染埃希氏大肠杆菌的作用。 3.按时添加辅食
（1）添加辅食时要从少到多，逐渐增加，让孩子有个适应过程。 （2）从稀到稠，先喝米汤，渐过渡到稀饭、软饭。
（3）从细到粗，先喂稀粥，逐渐由肉泥、肉末过渡到碎肉。 （4）5个月时加鸡蛋黄、鱼泥、嫩豆腐。
（5）7个月以后可添加富有营养、适合其消化吸收的食物：如肉沫、青菜、饼干等，逐渐为断奶做些必要准备。 （6）应避免在夏天断奶。 4.日常生活
（1）婴幼儿的衣着应随气温的升降而增减。 （2）夜晚睡觉要避免腹部受凉。 （3）夏季应多喂水。
（4）避免饮食过量或食用脂肪多的食物。 （5）经常进行温水浴。 5.关注体弱儿
由于营养不良、佝偻病及病后的小儿，体质虚弱，易出现消化道问题。对于体质虚弱的儿童，应加强管理，保证饮食卫生，避免各种感染。 6.增强体质
平时应加强户外活动，提高对自然环境的适应能力，增强体质，积极锻炼，提高机体抵抗力，避免感染各种疾病。 7.避免交叉感染
感染性腹泻易引起流行，应注意隔离消毒。若发现腹泻患儿和带菌者要隔离治疗。粪便应做消毒处理。 8.避免不良刺激
要尊重孩子，耐心对待孩子，避免恐吓、惊吓的过度刺激，避免过度疲劳、过度紧张，生活要有规律，养成好习惯。
（二）纠正脱水
纠正脱水在治疗腹泻时非常重要，因为纠正不及时，导致电解质紊乱，会有生命危险。
1.调整饮食
（1）补充营养以防止腹泻导致的营养不良。
（2）传统的腹泻治疗方法，主张让患儿禁食一段时间。然而，这样有碍于身体的营养补充，容易发生营养不良，此做法已不提倡，现在不主张禁食。 （3）要遵循少量多餐的原则，增加进餐次数、减少每餐量。
（4）如果是母乳喂养，妈妈要少吃油脂，食物也要清淡些，否则会使腹泻加重。人工喂养的婴幼儿可按平时量的80%喝奶，因为胃肠道有炎症后依然喂同样量的
牛奶，会加重腹泻。为了减轻胃肠道工作量及负担，可减少喂奶的量，让胃肠道有充分的休息时间，有利于恢复和功能建立。
（5）已经添加离乳食品的也要减少总量，选择易消化的食物。腹泻停止后还要维持一段时间，目的是减轻胃肠道负担，得以充分的恢复。 2.口服补液疗法
（1）人工喂养婴儿可选择喂米汤，自家熬的大米或小米粥，取上层的稀汤，既有营养、又易于消化，还能补充水分。
（2）酸奶或稀释牛奶：稀释牛奶配制方法：1份牛奶加2份水或米汤。 （3）糖盐水补液：在5000ml的温开水中加入1.75g精食盐和10g白糖。 （4）口服补液盐。主要成份：氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、无水葡萄糖22g、加水1000ml。市售“口服补液”一包可冲500ml水(不必煮沸)，其他注意事项按照说明书或遵医嘱。在最初4小时里，按年龄、体重计算补足。不足4个月，体重＜6 kg，最初4小时里给200～400毫升；4～12个月，体重在6～10kg之间，最初4小时里给400～700ml；12～2岁，体重在10～12kg之间，最初4小时里给700～900ml；2～5岁，体重在12～19kg之间，最初4小时里给900～1400ml。
4小时后，随时口服，能喝多少喝多少。服用时少量多次，易于营养与矿物质充分吸收，也能减少呕吐。人工喂养吃牛奶的孩子还要注意及时给与100～200ml的洁净水。用以补充丢失的水分。
2岁以下的小婴儿，需要妈妈给与更精心的照顾，要每隔1～2分钟喂一小勺，增加孩子的脱水情况，来掌握补液量。大一点的孩子用小杯子喝。如果宝宝呕吐，不要强迫喂，先滴几滴于舌尖，品尝一下味道，几分钟后再慢慢地喂。 补液的目的是要补足丢失的水分，还要补充丢失的营养素，以此保持电解质的平衡。在补液时不仅要重视缺乏的危害，也不可轻视过量的危害。一旦出现眼睑浮肿，表明补液有些过量，
要减少液体的量、或暂时改喝白开水，母乳喂养的可单纯吃母奶，观察后在决定是否需要继续补液，或减少用量等。
不要把口服补液盐加在奶、米汤、果汁或其他饮料中，因为效果不理想，而且影响对液体量的准确判断。按说明配制后，不需要再加糖，口服补液盐的味道孩子是可以接受的，过多的糖影响液体中营养素的平衡而影响治疗效果。
（三）严密观察病情的发展
经过上述处理后，症状缓解不明显，或在家已经治疗了3天，病情不见好转，出现频繁的大量水样便，呕吐、口渴加剧，不能正常进食进水，补液后尿仍很少，发烧及便中带血等症状，应需尽快到医院就诊。 （四）去除病因 1.改变喂养方式。
2.注意环境变化，不要经常频繁更换保姆。
3.阻断感染途径，讲卫生，不吃霉变过期、被细菌和病毒污染的食物，对患病的孩子要进行隔离治疗。 （五）合理使用抗生素
针对细菌感染，选用抗菌药物。抗生素主要针对细菌感染，对病毒感染者抗菌素无效，对生理性腹泻也无效。