5.鉴别诊断
应注意与阑尾炎、胆囊炎鉴别。
（六）急性胰腺炎 1.分类
临床可分为急性轻症胰腺炎和急性重症胰腺炎。 2.病因
酒精性、胆源性、暴饮暴食、高脂血症、药物、无病因。 3.症状
腹痛；恶心、呕吐；背痛 腹胀；发热，多器官衰竭等。不典型者多为无痛性，多见于老年人，有基础病，仅出现恶心、呕吐、腹胀。 4.体征
临床常常症状体征不符，可出现肌紧张、黄疸。 5.实验室检查
（1）血淀粉酶升高，多数在6～12小时，少数24小时后，个别为72小时。 （2）超声阳性：40%～85%。 （3）CT阳性：85%～95%。
二、常见腹痛
（一）胆囊炎 1.一般情况
多见于中年人，47～53岁者最为多见。女性多于男性，既往多有右上腹痛病史，其中70%可合并胆石症。 2. 症状
急性右上腹痛、压痛、反跳痛，疼痛可向肩胛间区放射，莫菲氏征阳性，77%患者可伴有发热，31%患者可伴有黄疸。 3．鉴别诊断
应注意与心肌梗死、带状疱疹、肺炎、胸膜炎相鉴别。 （二）阑尾炎 1.临床特点
右下腹痛或转移性右下腹痛，有相应的右下腹体征：压痛、肌紧张及反跳痛。 转移性右下腹痛多在1～12小时（多在4～6小时）或1天内出现，转移后上腹或脐周痛消失。右下腹疼痛程度及压痛部位与范围有关。 2.鉴别诊断
临床常见的扩散至右下腹痛疾病有急性化脓（坏疽）性胆囊炎、胃十二指肠穿孔；肠梗阻、穿孔（伤寒）、肠系膜缺血也可出现转移性右下腹痛，但比较少见。 影响腹腔或腹壁全身病变有EHF、过敏性紫癫、血友病、带状疱疹、肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。应注意鉴别。 （三）急性胃肠炎
急性胃肠炎又称急性胃肠炎综合征，可能由病毒或细菌引起，属自限性疾病。 肠系膜缺血、阑尾炎、宫外孕，容易被误诊为急性胃肠炎。临床中应注意以下几点：①是否为突然发作的腹痛；②是否为持续性剧烈腹痛；③是否有局限性压痛；
④是否有腹膜刺激征，⑤是否有脱水的可能；⑥如果病人发生休克，多考虑其他疾病。
上消化道大出血
温新华 北京急救中心医疗培训中心
一、病因
（一）分类
1.消化系统本身疾病 如溃疡、炎症、肿瘤。 2.全身疾病的局部表现
如各类紫癜、白血病、再生障碍性贫血。 （二）常见的病因 1.消化性溃疡
2.急性胃黏膜病变
3.食管胃底静脉曲张破裂 4.胃癌
（三）具体病因 1.食管疾病
由于食管的炎症、外伤、损伤等造成的出血。 2.胃及十二指肠疾病
消化性溃疡、急性胃黏膜损害、胃癌、胃血管异常、其他肿瘤、急性胃扩张、胃扭转、急性糜烂性十二指肠炎、胃手术后病变、其他病变（重度钩虫病、血吸虫病）。
3.门静脉高压
门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病。 4.胆道出血
胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿。 5.胰腺疾病累及十二指肠
胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 6.动脉瘤
动脉瘤破入食管、胃、十二指肠，主动脉瘤、肝脾动脉瘤破裂，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 7.全身性疾病
血管性疾病如过敏性紫癜、动脉粥样硬化；血友病、血小板减少性紫癫、白血病。 急性的感染、流行性出血热、钩端螺旋体病及应急性溃疡、尿毒症等都可以引起上消化道的出血。
二、临床表现
临床表现取决于病变的性质、部位、出血量与出血速度。 （一）呕血与黑便
呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现，上消化道出血均有黑便。多见柏油样便，黏稠而发亮。
出血部位在幽门以上，多伴有呕血，多为棕褐色呈咖啡渣样，有的呈鲜红或有血块。
血液在胃酸的作用下产生高铁血红素，这时，呕出的血多为棕褐色或呈现咖啡样。如果因为出血速度快、量大，可以直接呕出，这时血液是鲜红色或混杂有血块。血红蛋白里的铁离子在肠道内硫化物的作用下可以产生硫化铁，这时大便呈柏油样，黏稠而发亮，这是硫化铁的颜色。当出血量较大，血液在肠道内推进较快，这时大便呈现暗红色或鲜红色，而当空肠、回肠的出血量不大，在肠道停留时间较长，可以表现为黑便，这时容易误诊为上消化道出血。 （二）失血性周围循环衰竭
急性失血使循环血量减少，导致周围循环衰竭。早期，病人可出现头晕、心悸、乏力、晕厥、口渴肢体冷感、心率增快、血压偏低，甚至出现休克的表现，如烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降收缩压＜80mmHg，心率＞120次/分，尿量减少或无尿。
（三）血象变化
1.上消化道出血后可有急性失血性贫血。
2.出血早期血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容可无变化。不能作为早期诊断和观察指标。
3.出血经3～4小时以上才出现贫血。正细胞正色素性贫血，由于骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血。
4.出血24小时内网织红细胞即见增生，至出血后4～7天可达到5%～15%，以后逐渐恢复正常。
5.如出血未停止，网织红细胞可持续升高。
6.出血2～5小时，白细胞计数升高（10～20）3109/L。 7.出血停止2～3天才恢复正常。但是肝硬化脾功能亢进时白细胞计数可不增高。 （四）发热
1.上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，但一般不超过38.5℃，持续3～5天降至正常。
2.上消化道大量出血是指1000ml左右，占循环血量的20%。 （五）肠性氮质血症
上消化道出血后，血中尿素氮升高，主要是由于大量血液进入肠道,其蛋白质消化产物被吸收引起。一般于一次出血数小时后血尿素氮开始升高，24～48小时可达高峰,大多不超过6.7mmol/L，3～4天降至正常。
三、诊断
（一）诊断依据
1.根据呕血、黑便和周围循环衰竭的临床表现。 2.呕吐物及黑便潜血试验呈现强阳性。
3.血红蛋白浓度，红细胞计数，血细胞比容下降的实验室证据。 4.血便多为下消化道出血，但是上消化道短时间内大量出血亦可是血便，并且不伴呕血。
（二）注意事项
1.上消化道大量出血的早期识别 少部分患者因出血速度快，在呕血和黑便之前出现周围循环衰竭的征象，应与其他原因引起的休克进行鉴别。 2.排除消化道以外的出血因素
需要排除来自呼吸道的出血，注意咯血与呕血的鉴别。此外，需要排除口鼻咽喉部出血，注意询问病史和局部检查。排除进食引起的黑便，如口服动物血、碳粉、含铁的治疗贫血的药物、含铋剂的治疗胃病的药物。
四、出血量的估计
1.成人每日消化道出血＞5～10ml，便潜血阳性。 2.成人每日消化道出血50～100ml，出现黑便。 3.胃内储积血量250～300ml，可引起呕血。 4.一次出血不大于400ml时，不引起全身症状。
5.一次出血400～500ml，可出现头昏、心悸、乏力等失血症状。 6.短时间内出血超过1000ml，可出现周围循环衰竭。 7. 大量出血量的估计
大量出血量的估计最有价值的标准是，血容量减少导致周围循环衰竭的临床表现。主要根据血压、心率来进行动态观察。患者由平卧位改成坐位时出现血压下降（下降幅度15～20mmHg），心率加快（上升幅度大于10次/分）时，已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。收缩压＜80mmHg，心率＞120次/分，如果病人进入休克状态, 需要积极抢救。 8.出血停止的判断
上消化道出血经过适当治疗，可于短时间内停止。肠道积血需要数日才能排尽。因此黑便不能作为继续出血的指标。
继续出血的表现：①反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，呕血转为鲜红色，黑便转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。②周围循环衰竭经补液输血治疗未见明显改善或虽然暂时好转而又恶化。③血红蛋白浓度红细胞计数、红细胞比容继续下降，网织红细胞持续增高。④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或在此增高。
五、寻找出血的原因
（一）既往史、症状、体征可为出血的病因提供重要线索 1.消化性溃疡
慢性、周期性、节律性上腹部痛，多提示该病。出血前疼痛加重，出血后减轻或缓解。
2.急性胃黏膜病变
有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物史，酗酒史，应激状态。 3.食管胃底静脉破裂出血
有病毒性肝炎病史、慢性酒精中毒、门静脉高压的表现。
4.胃癌出血：中年以上，近期出现上腹痛，伴有消瘦、厌食，可有左锁骨上窝淋巴结肿大。
5.应激性溃疡
多在休克、烧伤、脑中风之后出现。 （二）胃镜检查
胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首要检查方法。目的是寻找病因、判断是否继续出血、内镜止血治疗。急诊胃镜检查多在出血后24～48小时内进行。胃镜在直视下按顺序观察食管、胃、及十二指肠球部至降段。
临床上胃镜检查时需要注意先纠正休克，再补充血容量，改善贫血。如果胃内有大量积血，需要先插胃管抽吸胃内血液，并用生理盐水灌洗。
昏迷、休克、严重心肺疾病如心律失常、心衰、急性心梗、哮喘发作；精神病不合作者、食管、胃、十二指肠穿孔急性期、严重咽喉疾患、腐蚀性食管炎及严重颈胸腰段脊柱畸形者，不宜进行胃镜检查。 （三）X线钡餐检查 目前为胃镜检查代替。如果需要做，主张在出血停止、病情稳定数天后进行为宜。主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但是，对经胃镜检查出血原因未明怀疑病变在十二指肠以下小肠段，则有特殊价值。 当持续大量出血紧急状态，以致胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，患者有手术禁忌，或发现出血部位同时进行介入治疗时，可进行选择性肠系膜动脉造影。
六、预后估计
80%～85%急性上消化道出血通过支持疗法无需特殊治疗，出血可在短期内自然停止。仅有10%～20%的患者持续出血或反复出血出现合并症而导致死亡。临床上应注意识别再出血及死亡危险性高的患者： 1.高龄（＞60岁）。
2.严重并发症（心、肺、肝、肾功能不全、脑中风）。 3.特殊病因和部位出血：如食管胃底静脉、曲张破裂出血。 4.本次出血量大或短期内反复出血。 5.消化性溃疡伴内镜下活动性出血，或近期出血征象或暴露血管或溃疡面上有血痂。
七、治疗原则
最重要、首要的措施是抗休克、迅速补充血容量。其次，要采取有效的止血措施。缺乏技术设备和技术的医院，待病情稳定及时转院。
八、救治措施
（一）一般措施
病人应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液进入气道导致窒息，必要时吸氧。活动性出血时应禁食。
严密观察心率、血压呼吸、神志、尿量的变化；定期复查血常规，观察血红蛋白、红细胞计数、压积与血尿素氮。 （二）积极补充血容量