（7）伴发症状：呼吸困难、恶心呕吐 心慌、晕厥、意识丧失 甚至心脏骤停 糖尿病人、老年人、心衰患者，或精神异常患者常缺少典型症状，但应该引起注意。一些女性患者，一旦出现典型症状，必须要充分地重视，因为女性比较敏感。此外，应该注意到老年人的症状是非常特殊的，可以不表现为心绞痛，而表现为心绞痛的等同症，如突然出现乏力、恶心、憋气、头晕或出汗，这些症状也应该给予充分地重视。
2.不能轻易排除心肌缺血的情况 （1）心电图正常但症状典型。 （2）上腹痛且抗酸药缓解。 （3）不典型胸痛，呈刺痛。 （4）胸膜性胸痛。 （5）触压痛。 3.体征
心肌缺血性胸痛无特异性，如新出现杂音，S3、S4、下肺啰音或心包摩擦音有价值。一般无触压痛，出现时应先排除胸壁变不能据以排除心肌缺血。 4.心电图
心电图是胸痛的常规筛查手段。如果心电图有典型的缺血改变有价值，但是有个别例外。在做心电图时，建议做18个导联，加正后壁和右室导联。如果有典型的症状，而心电图不典型，一定要重视症状，不要忽略症状而单纯地依靠心电图来否定病人有缺血性心脏病的可能。 5.心肌标记物
通过心肌标记物对诊断也有帮助。 6.另类表现
多数AMI者表现为呼吸困难，肩、臂、下颌不适，恶心，轻度头痛，全身乏力，精神异常，大汗。但有1/3AMI发作时可无症状。 女性患者情况比较特殊，不典型症状多见。
（三）其他胸痛 1.气胸
气胸多数有过力史，同时它的疼痛是胸膜性胸痛，表现为呼吸困难，叩诊时呈鼓音，呼吸降低或语颤减弱，通过胸片可以明确诊断。 2.肺栓塞
常有长期卧床、下肢或盆腔手术、下肢静脉炎，或服用避孕药等病史。急性肺栓塞往往起病急，可有胸膜性胸痛、呼吸困难、咳血，心率、呼吸频率都增快，出现紫绀，甚至出现晕厥、休克。可以通过CDPA、CT的肺动脉造影明确诊断。其次，胸片、扫描、D-dimer检查、心电图有助于诊断。 3.肺炎
往往有被雨淋或受寒的病史，临床表现为胸膜性胸痛、咳嗽、发热、呼吸困难、血痰、铁锈痰。另外病人往往有发热、寒颤，局部叩诊有浊音，呼吸困难。通过胸片和白细胞的检查，可以确定肺炎。 4.食管穿孔
往往有酗酒、剧烈呕吐，或其他突发事件等病史。表现为剧烈持续的胸部疼痛，或者剧烈的胸部、背部的疼痛。早期体征可不明显，如果颈胸部皮下气肿、胸部
叩浊音，初步考虑是食管穿孔。胸片、可溶性造影剂食管造影、CT，可以明确诊断。
5.主动脉夹层
病人往往有高血压病病史。疼痛性质是突然发生，而且疼痛十分剧烈，呈撕裂样疼痛。可以向向腹部、向背部放射。有时病人出现意识障碍，严重者可以昏迷。其特殊体征是高血压休克、病人休克面容苍白、紫绀，双侧脉搏、血压不等，新出现的主动脉关闭前的杂音。一般通过食管内超声、胸片或CT可以明确诊断。 6.肺动脉高压
原发性肺动脉高压，主要见于女性。 7.胸主动脉瘤
主要是由于胸椎受到侵蚀，引起疼痛，呈灼痛，主要在夜间发作。 8.二尖瓣脱垂
女性多见，在心尖可问及收缩中晚期递增性杂音喀喇音。 9.胸壁疼痛综合征
主要是由于肌肉或骨骼的病变所引起的胸痛，这种疼痛是定位明确、疼痛尖锐、而且带有压痛。 10.泰齐氏综合征
胸肋关节突出、肿大、压痛 疼痛。
11.神经病变
如炎症和肿瘤，疼痛是尖锐的，可呈灼痛、串痛，伴有压痛，沿肋间放射。 12.脊髓压迫
比如胸椎结核、肿瘤或脊髓肿瘤，往往沿肋间，没有压痛，但疼痛非常剧烈。 13.胸廓出口综合征
往往伴有腋部的疼痛，活动上肢疼痛时发生疼痛，。 14.食管痉挛
疼痛往往是首先向背部放射，由于进食过冷、过热的液体，或者大块食物而诱发。 15.胃食管反流
胸部、上腹部疼痛往往在饱食后出现，表现为烧灼样的疼痛，而服用抗酸药物可能有所缓解。 16.膈下脏器
如肝、胆、胰、脾的炎症，肿瘤，脾梗死，溃疡穿孔也可以有下胸部的胸痛。 17.膈疝
腹腔脏器疝进入胸腔时，可以引起下胸部痛，但是这种胸痛往往是卧位时加重，坐位减轻。 18.急性白血病
在胸骨正中可以有压痛，疼痛剧烈。 19.神经循环性哮喘
精神紧张疲劳后发生，与活动无关，模糊不清，逐渐加重或间断1～2秒，伴发心悸、过度换气、头晕、叹气 肢体麻痛。位于心尖或乳下刺痛，硝酸酯类无效，休息、运动、镇静剂有效，在不同情况下对同一干预反应不同。
四、诊断与处理
（一）询问冠心病的相关病史
首先要询问冠心病的相关病史，了解冠心病危险因素，有无CAD史，了解胸痛的发作时间、时程。 （二）体格检查
在体格检查时要注意有无心衰的征象，有没有瓣膜关闭不全，有无杂音，心包摩擦音，心脏本身的体征，如心脏是否过大等等。双肢血压的监测，在体检的时候也是一个重点。 （三）实验室检查
如果病人有胸痛的症状，但心电图正常，要考虑触发实验和心脏B超。有典型症状时，即使心电图正常，也需留院观察。
当胸痛临床表现非常典型，但是检查确实正常，这时可以选择进行TnI、TnT检查，TnI、TnT是诊断AMI首选心肌标记物，cTnI的心肌特异性优于cTnT的特异性。如果不能做TNI或TNT，可以做CK-MB。
五、胸痛缘于CAD可能性评估
（一）高度可能
高度患者，心绞痛反复发作。具备以下症状和体征中的一项即可： 1.病史
（1）有冠心病或心肌梗死的既往史。
（2）一过性二漏、低血压、出汗、肺水肿/啰音。 2.实验室检查
（1）ST改变≥0.05mv。 （2）T倒置≥ 0.2mv
（3）TnI/TnT或CPK-MB升高。 （二）中度可能
中度患者以胸痛和左臂疼痛为主要症状，具备以下任何一条，无高一条： 1.病史
（1）年龄超过70岁，有糖尿病的既往史。 （2）颅外血管病。 2.实验室检查
（1）心电图上有固有性Q波。 （2）非新出现ST-T改变。 （3）TNI、TNT正常。 （三）低度可能
低度患者，有类似缺血性胸痛，具备以下任一条，无中一条： 1.诱因
往往是因心悸而诱发胸痛。 2.实验室检查
（1）R为主波导联T波低平，或倒置，或正常ECG。 （2）TNI或者TNT，或者CK-MB正常。
腹痛的诊断与急诊处理（一）
楼滨城 北京医科大学人民医院
一、概念
（一）急腹症的定义
腹痛是临床急诊中的常见症状。急腹症是指病程在1周内，突然发生的腹痛，是最常见的急症。占急诊病人的10%，住院病人的18%～42%，>65岁住院病人的63%。 （二）急腹症的机制
可分为内脏性、躯体性、放射性疼痛，可能为腹腔、胸腔、盆腔或全身疾病所引起，可涉及内、外、妇产等多个临床科室。 （三）急腹症的特殊人群
妊娠妇女、老人是急腹症的特殊人群，老年人腹痛属高危问题。 （四）最常见的急腹症
临床最为常见的腹痛有胆管疾患、肠梗阻、胰腺、肾结石、阑尾炎、胃穿孔等。
二、机制
（一）内脏性腹痛
内脏主要由自主神经支配，多因梗阻而疼痛，呈痉挛性绞窄痛，间歇发作；并伴有恶心、呕吐、出汗等表现。 1.定位
上腹痛多为胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起；脐周痛多为小肠、升结肠、阑尾等病变引起；下腹痛多为降结肠、泌尿生殖系统病变所致。 2.特点
定位差，疼痛呈弥漫性，疼痛感觉部位与压痛部位相差很远。阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、肾绞痛早期多表现为内脏性疼痛。 （二）躯体性腹痛
躯体感觉神经主要分布于壁腹膜，疼痛多为锐痛、持续性疼痛，定位较准确。内脏梗阻的后期，病变区常有压痛部位。具有重要的诊断意义。 （三）放射性腹痛
患者在病变器官的远端感到疼痛。如横膈下积聚脓液或血液，可刺激横膈，引起锁骨上区（肩）疼痛；宫外孕可致肩部疼痛；肾绞痛可放射至下腹部、腹股沟、股内侧；阑尾炎初起定位不清，为典型内脏痛，但后期可于右下腹部有准确的压痛点，为典型的躯干痛。
三、病因
（一）腹（盆）腔疼痛 1．炎症
由于细菌感染或免疫力下降所致，临床常见胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、盆腔炎、腹膜炎等。
2．空腔脏器梗阻或破裂
（1）梗阻：如胆管、肠道、输尿管的梗阻。 （2）穿孔：胃穿孔、肠穿孔等。 3．血管性疾病
如缺血性肠病、主动脉夹层、异位妊娠等。
（二）胸腔疼痛
如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺炎、肺栓塞、气胸、食管疾病等。老年患者与糖尿病患者可出现急性冠脉综合征的不典型表现，如恶心、呕吐、出汗及腹痛等，通常提示有致命性疾患。如果患者年龄在40岁以上，必须做心电图检查，目的有两个：一是可以排除心脏疾病，二是做好术前准备。 （三）代谢性腹痛
最常见的是糖尿病酮症。其他如尿毒症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、卟啉病、出血热、重金属（铅、砷）中毒等也可出现腹痛。 （四）神经性腹痛
如带状疱疹、脊柱疾病、脊髓痨危象等。
四、诊断
腹痛的诊断需要依靠病史、体检、辅助检查。 （一）病史 1.现病史
（1）腹痛特点
应注意起病的部位、间隙及持续时间、性质、程度、加重及缓解、病程与病情变化等。
①起病缓急：胃穿孔、肾绞痛、主动脉夹层、异位妊娠、肠系膜动脉栓塞、卵巢滤泡、黄体破裂、卵巢囊肿扭转等起病突然，多为突然腹痛；阑尾炎、胆囊炎等起病缓慢，多为缓慢疼痛；而胰腺炎则为亚急性起病。
②发病部位：查明发病部位是重要的诊断思路，但不能局限于部位，尤其应注意动态观察。如阑尾炎表现为转移性腹痛，1～12小时（多4～6小时）上腹或脐周痛消失。化脓（坏疽）性胆囊炎；胃十二指肠穿孔、肠道穿孔、肠系膜缺血、阑尾炎等多发生转移性腹痛。
③间隙或持续：壁腹膜疼痛、空腔持续梗阻或扩张等则主要表现为持续性疼痛；空腔脏器痉挛，如肠炎等多表现为间隙性疼痛。 ④病程与观察病情：在某点时间作出诊断是困难的但经过一段时间观察才能暴露出疾病规律。因如阑尾炎最初表现为上腹或脐周疼痛，4～6小时后转变为右下腹疼痛。
（2）伴随症状
①胃肠道：食欲不振、恶心、呕吐等。
②泌尿生殖系统：本系统疾病通常会伴有排尿异常，如排尿困难、尿频、尿急、血尿、尿潴留或尿失禁（溢尿）等。邻近脏器的病变也可致尿频、尿急等，如阑尾炎、异位妊娠等。 ③盆腔疾病：胃肠道疾病与妇产科盆腔疾病的鉴别较为复杂，应全面询问有关病史，如月经、避孕方式、不育治疗、性生活、性传播疾病、阴道排泄物及过去妇产科病史等。
④血管症状：肠系膜缺血、缺血性心脏病、心力衰竭、心肌病、心房颤动、抗凝治疗、外周血管病等出现相应的血管疾病症状。
⑤全身症状：进行常规检查、生化、心电图，任何异常均应联系考虑。如尿毒症患者，除腹痛外，还表现为贫血、高血压、尿异常；铅中毒中毒患者，还有溶血