（二）人工呼吸 1.分类
（1）口对口吹气 （2）口对鼻吹气 （3）口对口鼻吹气 （4）口咽管吹气 2.方法
（1）去除患者的外在压力，如松解衣领、裤带。 （2）口对口吹气
操作者采用正常的吸气，将自己的口唇紧密覆盖患者的口唇，一定要包严，一手捏住患者的鼻孔，使其闭塞，另一手将患者的下颌抬起，同时用眼睛的余光来观察患者的胸部并开始吹气，吹气完毕后放开紧闭的口鼻，让患者的肺内气体自然流出，下次吹气时再一次的紧闭。 （3）口对鼻吹气
口对口鼻吹气，适用于婴幼儿。操作者用自己的口唇将患者的口唇覆盖，吹气时将气体从口腔和鼻腔内吹入。 （4）口咽管吹气
专业的急救人员在没有气管插管时，院外抢救心脏骤停患者的首选方法。通过口咽管将空气吹入患者体内，吹气时要注意观察患者的胸部，如果胸部在吹气时隆起，放开后胸部又下陷，而且还能听到呼吸的气流声，说明人工呼吸是有效的。 3.规定
（1）吹气时间≥1秒。 （2）吹气量500-600ml。
（3）吹气频率：成人10-20次/min，儿童和婴儿12-20次/min。 4.注意事项
（1）操作者口唇应与患者口或鼻衔接紧密。 （2）吹气时自然平和。 （3）每次吹气量不要过多。
（4）吹起阻力大时应调整患者体位，充分开放呼吸道。 （5）连续吹起2次，并配合胸外心脏按压。 （6）避免气体吹入胃内。
预防和降低胃膨胀及其并发症的措施：①使患者头部充分后仰；②每次呼吸＞1秒，并可见胸廓起伏；③吹气时按压喉结；④吹气时尽量使气体匀速进入体内。 5.面罩气囊呼吸
（1）每次供气500-600ml。 （2）频率8-10次/min。
（三）胸外心脏按压 1.按压原理
胸外心脏按压形成的血压循环是使胸腔内的整体压力变化产生的心脏泵血。心泵是心脏直接受压而产生的泵血。胸泵和心泵两种机制并存，才使胸外心脏按压如此有效。 2.按压部位
胸骨中、下1/3交界处。传统定位法：操作者站于患者的右侧，操作者用右手中指沿患者右侧的肋弓向上滑动直至胸骨下切迹固定不动。然后伸直并拢食指和中指，将左手的掌根在胸骨上贴住右手的食指。左手掌根与患者接触的部位，就是胸外心脏按压的部位。 3.按压方法和效果评定
操作者用单手的掌根紧贴患者的胸壁按压点。另一手的掌根重叠覆盖在第一只手掌根部的手背之上，手指并拢或互相的握持，手掌一定要抬起来，仅以单手的掌根接触患者的胸壁，然后双肘伸直，以髋关节作为支点，以躯干作为力臂，以双上肢作为活塞，利用上半身的体重、肩背及上肢肌肉的力量垂直向下按压。 4.按压深度
（1）成人胸骨下陷4-5cm。 （2）5-13岁儿童3cm。
（3）婴幼儿下降胸部前后径的1/3-1/2。 5.按压频率
成人，100次/min。 6.有效按压
（1）可触及颈动脉或股动脉搏动。 （2）收缩压达到70mmHg。 7.交换
如果是两个人操作，涉及到交换的问题，因为长时间的按压可能会造成急救者的疲劳，会导致按压的幅度不够、质量下降。临床基本上采用每2分钟或每5个循环交换，即按5个30比2的周期后，就要更换按压的急救人员。每次更换的时间不要长于5秒钟。 8.注意事项
（1）按压放松时手掌根部不能离开患者胸部。 （2）按压有力度，达到下陷标准。 （3）按压要垂直。 （4）用力均匀。
（5）掌根始终处于胸骨中线上。
（6）按压时上臂垂直，肘关节伸直。 （7）5个循环后重新评价，并＜10秒。
（8）一旦实施气管插管，人工通气时不用中断按压。 9.人工呼吸和心脏按压的配合
成人与儿童为2︰30；婴儿为2︰15。 10.质量
2005年复苏指南里强调了胸外心脏按压的质量问题。第一，一定要用力按压；第二，要快速按压；第三，每次按压后让胸廓充分回弹；第四，要保持按压的持续性和连续性。
二、高级复苏——进一步生命支持
（一）基本治疗措施 1.心电监护
为了赢得时间对心脏骤停进行心肺复苏，首先要用除颤电击板进行心电监护，而且要进行心电记录，对延时复苏可以采用常规导联线的监护方法。在贴电击片时一定要注意避开放置除颤电击板的位置，以免妨碍除颤。 2.氧气疗法
氧气疗法是心肺脑复苏中不可忽略的一个环节，在打开气道、保证气道通畅后，应该立即通气给氧。 3.给药方式和途径 （1）静脉注射
静脉注射是心肺复苏时首选的方法和给药途径。 （2）气管内注射
气管内注射有两种方式，一个是气管插管给药，一个是环甲膜或环状软骨直接穿刺注射给药。 4.媒介液体
媒介液体是指用于输送主要治疗药物的液体。复苏时一般选用生理盐水。
（二）呼吸支持
1.气管内插管及机械辅助呼吸 在患者自主呼吸恢复前，通过气管内插管或面罩建立有效的人工呼吸，改善患者缺氧。气管内插管及机械辅助呼吸是专业人员现场抢救心脏骤停患者使不可替代的一种方法。气管内插管的适应证是患者心脏骤停数分钟以上，经除颤、胸外心脏按压措施等仍然没有出现心跳、没有呼吸的患者。 2.改善脑功能
主要措施有物理降温、脱水，使用利尿剂、糖皮质激素等。 3.呼吸兴奋剂的应用
尼可刹米、山梗菜碱、二甲弗林都可以使呼吸兴奋。
（三）恢复及维持心跳和血压 1.补充血容量
扩容药物最佳的选择是静脉滴注小分子或低分子右旋糖酐。 2.药物应用
首选肾上腺素，一般是静脉注射，每次1mg，间隔3-5分钟重复应用。 （四）防治水电解质失衡
酸中毒是心脏骤停导致的一个必然结果，碳酸氢钠是纠正酸中毒的首选药物。 1.补碱的三大指征
（1）循环停止＞10分钟。 （2）pH＜7.2。
（3）心脏骤停前患者已经有代酸、高钾、三环类或苯巴比妥类药物过量。 2.剂量
5%碳酸氢钠溶液100ml或4%碳酸氢钠溶液125ml静脉滴注。
（五）脑复苏和脑保护
1.尽快建立和恢复持续的有氧血液循环 2.提高血压 3.物理降温
如果有条件，在医院里可以采用冰帽、冷气帽冷敷。在家里可以把湿毛巾冻在冰箱里几分钟，然后拿出来敷在患者的头颈上。 4.药物疗法 （1）冬眠疗法 （2）脑代谢抑制剂 （3）脱水利尿剂 （4）糖皮质激素 （5）其他类
如钙拮抗剂、自由基清除剂等。
三、院前复苏效果的判定及复苏无效时终止复苏的依据
（一）复苏有效的参考依据
1.胸外按压时能触到大动脉搏动，收缩压＞70mmHg。 2.在复苏过程中发绀情况改善，血氧饱和度≥80%。
3.自主心跳恢复，停止按压后血压可维持在40-60mmHg。 4. 自主呼吸恢复。
通过“一看、二听、三感觉”来判断。看，胸廓有没有起伏；听，听有没有呼吸的声音；感觉，感觉呼吸的气流。
5.意识恢复，瞳孔回缩，血压基本稳定。 （二）复苏无效的参考依据 1.无自主心搏出现。
2.心脏仅有电活动，无机械收缩。 3.短暂的心搏无法维持。
4.出现尸斑、尸僵等生物学死亡征象。
昏迷的急诊判断和处理
郭杨 北京大学人民医院
一、概念及病理生理
（一）意识
意识包括意识内容和觉醒状态。 1. 觉醒状态
觉醒状态是人脑的一种生理过程，是与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮质下激活系统的功能。 2. 意识内容
意识内容包括人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，及通过言语、听觉、视觉、运动等复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能。 意识内容障碍在临床上常见于三种情况：意识模糊、精神错乱及谵妄状态。 意识模糊又称为意识浑浊或朦胧状态，表现为意识范围缩小，定向力障碍，多不严重，时间定向障碍相对严重，淡漠、嗜睡、注意力有缺陷。急诊中比较常见的是谵妄状态，主要表现为注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。其它特殊类型的意识障碍包括精神抑郁状态、
木僵、痴呆、失语、去皮质综合征、持续性植物状态、无动性缄默症和闭锁综合征。
（1）精神抑郁状态：是病人在受到强烈精神创伤后，突然表现僵卧不语，对刺激无反应，双目紧闭，眼睑瞬动，眼球向上转动，呼吸急促，四肢乱动或肌张力增高，病理反射阴性，给予适当处理可迅速恢复。
（2）木僵：是患者无意识障碍，表现为不语、不动、不食，伴有蜡样弯曲和违拗症状，对强烈刺激也无反应，但能感知周围发生事物。
（3）痴呆：病人表现为对近事和远事的记忆障碍，有智能减退，行为幼稚，配合困难。
（4）失语：混合性失语包括感觉性和运动性失语，伴有嗜睡和瘫痪时，对外界刺激的反应能力降低，常被误认为昏迷。
（5）去皮质综合征：是大脑皮层广泛损害的缺氧性脑病、脑炎、外伤等，在病情恢复过程中，皮质下中枢及脑干受损轻而先恢复，而大脑皮质仍处于抑制状态，表现上肢内收屈曲，下肢伸直性强直为去皮质强直；表现呈四肢伸直内收内旋强直，叫去脑强直。
（6）持续性植物状态：表现为对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠和醒觉周期，丘脑下部和脑干功能基本保存。
（7）无动性缄默症：是脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及传出通路没有病变，眼球能注视周围，有觉醒和睡眠周期，但不能言语和活动，大小便失禁，肌肉松驰，无锥体束征。
（8）闭锁综合征：是脑桥基底部病变，而大脑半球及脑干被盖部的网状激活系统无损害，病人的意识清醒，但不能言语，身体不能活动，四肢和脑桥以下脑神经均瘫痪，仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系，脑电图正常。
（二）昏迷的类型
临床上根据病人的表现，把病人分成嗜睡、昏睡和昏迷。昏迷又分成浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。 1.嗜睡
嗜睡是意识障碍的早期表现，属于病理性过多的睡眠，但是病人能被各种刺激唤醒，能基本正确回答问题，也能配合检查，但刺激一旦停止病人又进入睡眠状态。 2. 昏睡
昏睡是比嗜睡更深的睡眠，必须在持续强烈的刺激下才能睁眼、呻吟，但属于无目的的喊叫，只能作简单、含糊、不完整的回答，当刺激停止后即处于深睡状态。 3.昏迷
昏迷分为浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。 （1）浅昏迷
是指病人的意识丧失，对疼痛刺激有躲避动作和痛苦表情，不能言语，可有无意识的自发动作，生理反射可存在，生命体征改变不明显。 （2）深昏迷
是指病人对外界任何刺激均无反应，全身肌张力低，有些病人可以出现去脑和去皮质强直性发作，生理反射和病理反射可以消失，生命体征也常有改变。 （3）中度昏迷
是介于深昏迷和浅昏迷之间的一种昏迷。 4. 脑死亡