课程名称： 护理学基础 授课班级： 103FD9-14 授课人： 刘敏 序号：
护理诊断的陈述包括三个要素，即问题(P)、相关因素(E)、症状与体征（S)，又称PES公式。
（1）三部分陈述 即PES公式，多用于现存的护理诊断。 例如：焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁有关。 (P) (S) (E)
（2）二部分陈述 即PE公式，多用于“有??危险”的护理诊断。 例如：自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。 (P) (E)
（3）一部分陈述 只有P，用于健康的护理诊断 例如：寻求健康行为 (P)
（四)书写护理诊断的注意事项 1．所列护理诊断应简明、准确、规范。 2．一项护理诊断只针对一个问题。
3．避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。 4．以收集资料作为诊断依据。
5．所列诊断应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。 6．护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述。 (五)医护合作性问题
是指医生和护士共同合作才能解决的问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的
潜在并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。 护理的重点在于监测并发症的发生和病情的变化。 （六）护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断 医疗诊断
临床研究对象 对个人、家庭、社区现存的或潜在的健 对个体病理变化的一种临床判断
康问题/生命过程反应的一种临床判断
描述内容 个体对健康问题的反应，随患者的反应 是一种疾病，其名称
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在病程中保
变化而变化 持不变 决策者 护理人员 医疗人员
职责范围 在护理职责范围内 在医疗职责范围内进行
举例 胸痛：与心肌缺血缺氧有关 冠心病
三、计划
计划是针对护理诊断制定的具体护理措施。 (一)设定优先次序
1．首优问题：指直接威胁患者生命，需立即解决的问题。
2．中优问题：指虽然不直接威胁患者的生命，但给其精神上或躯体上带来极大的痛苦，严重影响其健康的问题。
3．次优问题：指人们在应对发展和生活中变化时所产生的问题。这些问题往往不是很急迫或需要较少帮助即可解决。 （二)设定护理目标
1．陈述方式 主语+谓语+行为标准+条件状语。 (1)主语：患者，有时可省略。
(2)谓语：指患者能够完成的行为，该行为必须是可观察到的，如能够做到、走、喝、告诉、列出等。
(3)行为标准：是患者完成该行为所要达到的程度，包括时间、距离等。 (4)条件状语：是患者完成的行为所必须具备的条件。 举例：患者2周后拄着拐杖走路。(正确) 护士2周后帮助患者拄着拐杖走路。(错误)
2．目标分类 目标可分为远期目标和近期目标两类。
(1)远期目标：需要相对较长时间才能实现的目标，一般超过7天。例如：患者两周内体重减轻2Kg。
(2)近期目标：指在相对较短时间内可达到，一般少于7天。例如：患者在5天
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内会正确地为自己注射胰岛素。 3．陈述要求
(1)目标应是护理活动的结果，而非护理活动本身。 (2)目标应具有明确针对性。
(3)目标必须切实可行，属于护理工作范畴。 (4)目标应与医疗工作相协调。 (5)目标必须具体，可观察、可测量。 （三）设定护理计划(选择护理措施) 1．护理措施的类型
（1）依赖性护理措施：指护士遵医嘱执行的措施。
（2）独立性护理措施：指护士根据所收集的资料，独立思考、判断后作出的决策。
（3）协作性护理措施：指护士与其他医务人员合作完成的护理活动。 2．护理措施的内容 主要包括病情观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、症状护理等。 （四)计划成文 四、实施 (一)实施步骤
1．准备 进一步审阅计划，分析实施计划所持要的护理知识与技术，预测可能会发生的并发症及如何预防，安排实施计划的人力、物力与时间。 2．执行 将计划内的护理措施进行分配、实施。 3．记录 实施各项护理措施后，应及时准确地进行记录。 (二)实施方法
1．责任护士直接为患者提供护理。 ， 2．与其他医护人员合作进行护理。 3．教育患者及其家属共同参与护理。
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五、评价
评价是护理程序的最后步骤，但却贯穿于整个护理活动的始终。评价的核心内容是患者的行为和身心健康改善的情况。 1．评价目标达成度 (1)目标完全实现。 (2)目标部分实现。 (3)目标末实现。
例如：预定目标为“患者一周后能行走2Om”，一周后的评价结果为： 患者已能行走20m—目标完全实现。 患者能行走5m—目标部分实现。
患者拒绝下床行走或无力行走—目标未实现。
2．评价步骤：收集资料、判断效果、分析原因、修订计划。
第三节 护理病案的书写 一、患者入院护理评估单
主要内容为患者的一般情况、简要病史、护理体检、生活状况及自理程度、心理、社会方面状态等。 二、护理计划单
根据患者入院护理评估，按先后主次顺序将患者的护理诊断列于计划单上，并设定各自的预期目标，制定相应的护理措施。出现新的护理诊断，及时作出相应护理计划并做好记录。 三、护理记录单 采用PIO护理记录格式 P：即患者的健康问题。
I：记录护士针对患者的健康问题所实行的护理措施。 0：记录经过护理后的结果。 四、患者出院护理评估单 1．健康教育
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2．护理小结
【教学反馈】
1．组成护理程序框架的理论是 A
A．系统论 B．信息交流论 C．解决问题论 D．方法论 E．人的基本需要论
2．有关护理程序的概念，下列不正确的是 E A．其目标是增进或恢复服务对象的健康 B．是指导护士工作及解决问题的工作方法 C．是以系统论为理论框架
D．是有计划、有决策与反馈功能的过程 E．由评估、诊断、计划、实施四个步骤组成 3．评估在何时进行 E
A．患者入院时 B．患者入院及出院时 C．患者出院时 D．遵医嘱 E．自患者入院直至出院时 4．下列属于主观资料的是 B A．体温38℃ B．恶心 C．面色苍白 D．呼吸增快 E．体重58公斤
5．下列不属于护理诊断的选项是 E A．营养失调 B．体液不足 C．体温过高 D．母乳喂养有效 E．急性阑尾炎