四十九、 医学装备管理(20分) ?????????????????????????????????????????? 81 五十、 精神文明建设、医德医风管理与社会评价(15分) ?????????????????????????????? 83 五十一、 院务公开管理(15分) ?????????????????????????????????????????? 85 第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标 ????????????????????????????????? 86 五十二、 医院运行基本统计数据 ????????????????????????????????????????86 五十三、 住院患者医疗质量与安全指标???????????????????????????????????????87 五十四、 单病种质量监测指标???????????????????????????????????????????98 五十五、 急诊与重症医学（ICU）质量监测指标 ??????????????????????????????????104 五十六、 合理用药监测指标 ?????????????????????????????????????107 五十七、 医院感染控制质量监测指标 ???????????????????????????????????????110
第四类 技术标准（150分） ?????????????????????????????????????????112
第一类指标 必备标准（评审周期内）
项 目 服务范围 医院功能 规模与设置 主 要 内 容 服务范围覆盖多个社区，为区域性医疗中心，承担一定数量的周边区域诊疗任务。 承担常见病和多发病的诊疗任务，并具一定的急危重症和疑难疾病的诊疗能力，兼顾预防、保健和康复服务。 医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》所要求的二级综合医院标准。 1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。 2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。 3．承担区级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。 医院公益性 4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。 5．执行政府指令，承担对口支援社区卫生服务中心或基层医疗机构开展诊疗活动。 6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。 7．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。 1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。 2．医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。 3．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。 4．严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。 依法执业 通过 5．甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。 6．执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。 7．实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。 8．无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。 9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。
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第二类指标 准入标准（100分）
编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 核定床位 张 得分 1 核定床位数 10 1.≥350张 10分 1.查有关文件 2.查医院统计资料 2.≥300张 8分 3.≥250张 6分 4.≥200张 4分 5.＜200张 0分 2 主干科室床位比例 10 内科及外科床位占医院总床位比 1.查医院统计资料 内科核定床位 张 2.现场核对 外科核定床位 张 1.≥60% 10分 （内外科室界定见附后的科室设置要求） 2.≥50% 8分 3.＜50% 6分 3 床位使用率 10 1.≥90% 10分 查医院统计资料，并与卫生行政部门统计床位使用率 % 报表核对 2.≥85% 8分 3.≥80% 6分 4.＜80% 0分 4 出院患者平均住院天数 10 1.≤13天 10分 查医院统计资料，并与卫生行政部门统计平均住院天数 天 报表核对（干部病房除外） 2.≤14天 9分 3.≤15天 8分 4.＞15天 0分 5 年门急诊人次 ：开放床日数 10 1.≥3： 1 10分 数据与卫生行政部门统计报表核对 年开放床日数＝开放床位数×365×0.85 2.≥2.5：1 8分 3.≥2： 1 6分 4.＜2： 1 2分 年门急诊人次：开放床日数 2
编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 卫技人员：核定床位 护理人员：开放床位 得分 6 卫技人员配备比10 全院卫技人员：核定床位 5分 1.26：1以上 5分 查人事部门资料 例 7 临床及医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例 8 医护人员学历构成 1.15：1以上 4分 1.10：1以上 3分 1.10：1以下 2分 全院护理人员：开放床位 5分 0.6：1以上 5分 0.5：1以上 4分 0.4：1以上 3分 12 科主任高级职称比例 9分 查人事部门资料和职称证书复印件 1.临床一级科室科主任副高以上职称比例 高级职称100% 3分 高级职称90%以上 2分 高级职称80%以上 1分 2.临床二级科室科主任副高以上职称比例 高级职称70%以上 3分 高级职称60%以上 2分 高级职称50%以上 1分 3.医技科室科主任副高以上职称比例 高级职称70%以上 3分 高级职称60%以上 2分 高级职称50%以上 1分 临床及医技科室医师高级职称比例 3分 高级职称20%以上 3分 高级职称16%以上 2分 高级职称12%以上 1分 8 医师队伍硕士以上学位比例 4分 1. ≥20% 4分 查人事部门资料和学位、学历证书复印件 2. ≥15% 3分 3. ≥10% 2分 4. ＜10% 1分 大专以上护理人员比例 4分 1. ≥40% 4分 2. ≥35% 3分 3. ≥30% 2分 4. ＜30% 1分 3
临床一级科室科主任副高以上 职称比例 % 临床二级科室科主任副高以上职称比例 % 医技科室科主任副高以上职称比例 % 临床及医技科室医师高级职称比例 % 硕士学位以上医师 % 大专以上护理人员 % 编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 市级医学重点专科 个 区级医学重点学（专）科 个 教学医院 □ 承担实习生带教任务 □ 指导和带教社区卫生中心 □ 得分 9 重点学（专）科及医学教育 6 重点学（专）科 4分 1.市级医学重点专科1个以上 4分 查有关文件、科教科资料及学科建设计划2.区级医学重点学（专）科3个以上 3分 项目书 3.区级医学重点学（专）科2个 2分 4.区级医学重点学（专）科1个 1分 医学教育 2分 1.高等医学院校教学医院并承担实习生带教任务 1分 2.承担社区卫生中心业务指导和医师进修带教任务 1分 10 科研论文、项目与成果 14 科研立项（第一负责人为本单位） 5分 科研立项： 1.市、部级1项以上 5分 市、部级 项 查看相关文件、计划任务书、合同、证书、2.市卫生局级3项以上 4分 市卫生局级 项 论文资料等（评审周期内） 3.市卫生局级1项或区级10项以上 3分 区级 项 4.区级5项以上 2分 科研成果 4分 1.市部级奖项（第三负责人以上）或市卫生局级科研奖项（第一负责人）1项以上 4分 2.市卫生局级奖项（第三负责人以上）或区级一等奖（第一负责人）1项以上 3分 3.区级二等奖（第一负责人）1项以上或区三等奖3项以上（第一负责人） 2分 专利 1分 获得发明或实用新型专利 1分 科研论文（第一负责人为本单位） 4分 1. 核心期刊≥120篇或SCI 5篇以上 4分 2. 核心期刊≥100篇或SCI 3篇以上 3分 3. 核心期刊≥50篇或SCI 1篇以上 2分 4. 核心期刊≥30篇 1分 科研成果： 市、部级奖 项 市卫生局级奖 项 区级一等奖 项 区级二等奖 项 区级三等奖 项 专利： 发明专利 项 实用新型专利 项 科研论文： SCI 篇 核心期刊 篇 注：科室设置（见下页）
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