二十二、门诊管理与持续改进(20分)
评审项目 （一）门诊布局和就诊程序 分值 6 评审要点 1. 门诊布局合理，符合医院感染控制要求。 2. 实施分层挂号、收费，做到挂号、收费通柜。 3. 缩短医学检验、医学影像等报告时限。鼓励用电话、网络、短信告知患者检查结果。 4. 有咨询服务台、便民服务中心和预约中心，各窗口服务标示清晰，有专人服务。 现场检查： (1)查门诊布局、院感控制、就诊流程与连贯性可及服务实施情况。 (2)查挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口数量与门诊工作量是否相适应，可否及时调整。 (3) 查三大常规和普通放射检查是否做到30分钟出报告。 (4)查咨询服务台等相应便民措施。 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （二）门诊科室设置和医师配置 5 1. 门诊科室设置和医师配置合理，中医门诊专业现场检查： ≥2个。 (1)查门诊科室设置及中医门诊专业设置。 2. 内、外、妇、儿、中医等科门诊每周5天有高级(2)查内、外、妇、儿、中医等科普通门诊、职称医师出诊。 专科门诊、专家门诊人员结构及资质（副 高以上医师出诊情况）。 1. 门诊各项规章制度齐全，岗位职责明确。 2. 普通门诊、专科门诊、专家门诊分工明确，落实首诊负责制。 3. 制定门诊医疗文书质量管理制度，定期督查。 查文件： (1)门诊规章制度和岗位职责。 现场检查： (1)查门诊首诊负责制督查的相关记录。 (2)查门诊医疗文书督查的相关记录。 (3)查5份门诊病史的书写规范情况。 （三）门诊质量管理 5 （四）传染病预检分诊管理 4 1. 制定传染病预检、分诊制度，并严格予以执行。 查文件： 2. 发热、肠道、肝炎门诊独立设置，有专用诊疗(1)传染病预检、分诊制度。 现场检查： 场所。 (1)查发热、肠道、肝炎门诊诊疗区独立设置3. 加强发热患者预检、筛查、登记。 和流程。 (2)查发热伴呼吸道症状患者的分流和登记资料。 30
二十三、急诊管理与持续改进(25分)
评审项目 （一）科室设置和布局 分值 5 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 1. 急诊科独立设置，布局符合卫生部《急诊科建现场检查： 设与管理指南（试行）》的要求，医疗区和支(1)查急诊室布局、分诊预检流程及特殊感染持区布局合理，符合医院感染控制要求。 患者隔离措施。 2. 设置急诊抢救室，急诊抢救与检查半径距离短，(2)查绿色通道标识和畅通情况。 紧急救治通道标识明显，“绿色通道”畅通。 (3)查急诊抢救室设置和布局。 （二）人员资质与配置 5 1. 急诊医务人员经专业培训，达到《急诊医师、护士技术和技能要求》，有考核记录。 2. 科主任具副高以上职称,护士长具主管护师以上职称。 3. 急诊科医师、护士梯队结构合理。固定的医师/护士人数不少于在岗医师/护士人数的75%。医师由毕业3年以上并取得《执业医师证书》的本院医师担任（本科毕业3年内不得独立当班）。 4. 抢救室医护人员能熟练使用各种抢救设备，掌握心肺复苏三阶段的ABCD 四步法或CPR技能。 现场检查： (1)查急诊医务人员专业培训考核资料。 (2)查急诊科主任、护士长资质。 (3)查急诊科医师、护士梯队结构和资质。 (4)抽查2名医护人员使用各种抢救设备和掌握心肺复苏技能。 (5)抽查2名医师掌握气管插管、深静脉置管、呼吸机应用、心电复律、创伤急救等基本技能操作。 （三）科室质量管理 4 1. 制定各项规章制度、岗位职责、相关技术规范查文件： (1)急诊科规章制度、岗位职责、相关技术规和操作规程、急诊服务流程与规范。 范和操作规程、急诊服务流程与规范。 2. 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量现场检查： 管理小组，有质量讲评或分析记录（每季度1(1)查质量管理小组人员的资质。 次）。 (2)查质量分析及讲评记录，重点突出急危重 患者救治。 31
评审项目 （四）急救设施设备和药品管理 分值 5 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 1. 急救设备、药品配置符合《急诊科仪器设备及查文件： 药品配置基本标准》。有心电图机、心脏起搏(1)仪器设备及药品应急调配制度。 仪、除颤仪、心肺复苏机、简易呼吸机、呼吸现场检查： 机、心电监护仪、给氧设备和负压吸引装置、(1)查急救设备、药品配置和完好情况。 洗胃机，并处于备用状态。 (2)查仪器设备及药品应急调配到位情况。 2. 制定仪器设备及药品应急调配制度与程序。 (3)查急诊通讯装置的完好情况。 3. 有急诊通讯装置（电话、传呼机、对讲机等）。 1. 建立急诊留观患者管理程序与流程，控制留观现场检查： 时间，急诊留观时间不超过72小时，医疗管理(1) 查急诊患者留观管理流程，留观时间不超部门对留观时间超过72小时患者进行协调处过72小时，医疗管理部门协调处理的资置。 料。 2. 制定急诊患者优先住院制度，保证急诊患者及(2) 查急诊患者优先安排住院情况。 时收治。 1. 急诊病历、急诊留观记录符合病历书写标准。现场检查： 抢救患者须及时书写抢救记录，书写符合规范。 (1)查5例急诊病史书写规范情况。 2. 有病历质量评价的记录。 (2)查管理部门病史督查记录。 32
（五）急诊留观患者管理 3 （六）急诊病历管理 3 二十四、住院诊疗管理与持续改进 (15分)
评审项目 （一）落实三级查房，规范诊疗行为 分值 7 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 1. 三级医师建制齐全，认真执行三级查房制度。 查文件： 2. 住院指征明确，诊疗行为规范，诊疗计划适宜，(1)三级查房制度。 为患者提供同质化服务。对住院超过30天的患现场检查： 者进行阶段性评价。 (1)现场考核内、外科各1个病区三级查房。 3. 合理检查和治疗，规范使用抗菌药物、激素类(2)查5份病史，诊疗记录准确及时，住院指药物、血制品、细胞毒性药、肠道外营养疗法征明确、诊疗计划适宜，做到合理检查和及特殊药品，规范应用植（介）入类医疗器械。 治疗，病史书写规范，有患方签署知情同4. 应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南意和委托书。 （试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。 (3)查3份肿瘤病史，诊疗活动规范情况。5. 严格按照病史书写要求，准确及时记录诊疗过 程，并主动与患者或家属沟通。 1. 制定各类会诊管理制度，对会诊时限、会诊记录、申请和承担会诊医师的资质与责任有明确要求，保证会诊质量。 2. 各级医师均能遵循会诊管理的有关规定。科室间普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟到位。 3. 外院会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行。 1. 出院指导内容全面，包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等信息。 2. 严格执行随访制度，采用门诊、电话等多种形式。由本院医师进行首次随访。 3. 每位出院患者有出院小结，内容记录完整，并能为社区治疗提供治疗建议。 （二）会诊管理 4 查文件： (1)会诊管理制度。 现场检查： (1)查5份相关病史，会诊记录时限、申请和 承担会诊医师资质符合要求。 (2)抽查2个科室急会诊到位时间。 (3)查外院会诊相关资料。 (4)查管理部门的监管记录。 查文件： (1)随访制度。 现场检查： (1)查5份出院病史健康教育处方，内容有针对性且患者知晓相关信息。 (2)查5份出院病史，出院小结中包括治疗及随访建议。 （三）出院指导 4 33
二十五、手术治疗管理与持续改进(30分)
评审项目 （一）手术质量管理和重大手术报告审批管理 分值 6 评审要点 1. 手术科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规和操作规程。 2. 制定重大手术报告审批制度与流程。 3. 制定与完善急诊手术管理制度与流程。 4. 手术科室有质量管理小组，由科主任、护士长与具备资质的人员组成。 5. 定期评价手术质量和 “手术安全核查与手术风险评估制度” 的执行情况，有并发症预防和控制措施的相关记录。 6. 医务科有监管措施与改进意见。 7. 制定主动报告手术医疗质量安全事件与隐患缺陷的制度，并定期整理分析。 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 查文件： (1)手术科室管理制度、岗位职责、诊疗常规和操作规程。 (2)重大手术报告审批制度与流程、急诊手术管理制度与流程。 (3)主动报告手术医疗质量安全事件与隐患缺陷的制度。 现场检查： (1) 抽查2个科室质量小组组成情况。 (2) 抽查2个科室定期评价手术质量记录情况，体现持续改进。 (3) 查重大手术报告审批资料。 (4) 查急诊手术管理相关记录材料。 (5) 查医务科重大手术监管记录和改进意见。 (6) 查“手术医疗质量安全事件与隐患缺陷上报”记录及分析。 （二）择期手术围手术期管理和风险评估 6 1. 制定围手术期管理制度。 查文件： 2. 实施病情与手术风险评估，制定手术治疗计划/(1)围手术期管理制度。 方案，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可现场检查： 能出现的问题与对策；依据病情变化和再评估(1)查5份手术病史：病情评估、手术风险评结果，调整诊疗方案。 估和再评估的记录；手术方案制定的完整3. 完善术前检查、术前讨论、术前小结、术前告性；术前讨论、术前小结、术前告知书完知书等记录。 成情况。 (2)抽考2名手术医师对围手术期管理制度知 晓情况。 34