科室设置要求： 1. 临床一级科室：
急诊医学科、内科、外科、妇产科、儿科、*眼科、*耳鼻喉科、*口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入内科或外科）、 传染科（经卫生行政部门批准可不设置）、麻醉科、中医科 2. 临床二级专业组（室）：
（1）内科：应有4个以上专业组（室）。其中心血管、呼吸、消化为必设，血液、内分泌、肾脏内和神经内等专业可选设 （2）外科：应有3个以上专业组（室）。其中普外和骨科为必设，胸心外、泌尿外和神经外等专业可选设 （3）妇产科：妇科专业必设
（4）儿科：儿内必设。有条件的单位可设新生儿和小儿外科专业
3. 医技科室：药剂科、放射诊断科、检验科、病理科、超声诊断科（室），功能检查科（室）（可设），营养科（室）（可设）
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第三类指标 基本标准（1000分）
第一部分 改进医院服务管理（80分）
一、开展预约诊疗 (10分)
评审项目 （一）预约诊疗服务 分值 5 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 1. 实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络、现场检查： 现场等），有条件者可试行门诊24小时挂号及(1) 查预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、预约服务。 现场）。 2. 开展预约诊疗，实施门诊和出院患者复诊预约，(2) 查预约比例及提高预约比例的措施。 逐步提高预约比例。 (3) 查双向转诊记录与慢病管理情况。 3. 建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预约转诊服务渠道。重点对恶性肿瘤、高血压、糖尿病等出院后的患者进行跟踪管理。 1. 制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分查文件： 管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协(1)预约诊疗工作制度。 调机制。 (2) 出诊人员（包括各级专家）管理制度。 2. 制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度，现场检查： 特殊情况需变动出诊时间，应提前公告。 (1) 查预约诊疗流程。 3. 预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，严(2) 查停诊监测统计资料。 管倒号牟利。 (3)查变动出诊时间提前公告情况。 (4)查预约挂号实名制执行情况和严管倒号的 措施。 6
（二）预约诊疗管理 5 二、优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动(12分)
评审项目 （一）优化门诊流程，缩短候诊时间 分值 3 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 1. 优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，现场检查： 有患者就诊服务流程，改善患者就医体验。 (1) 跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是2. 公开出诊信息，提供咨询服务，并有专人负责否合理，患者就诊是否方便。 医疗信息的定期维护，及时准确发布更改信息。 (2) 查公开医务人员出诊信息、提供咨询服务3. 合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好及信息更新情况。 门诊和辅助科室之间协调配合。 (3) 查准时开诊情况。 1. 患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健现场检查： 康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序(1)查诊疗环节有序衔接的情况。 衔接。 (2)查便民相关举措和落实情况。 2. 门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。 (3)查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。 3. 逐步推行“一站式”付费。 (4)查“一站式”付费开展情况。 4. 对高热患者、重症患者、70岁以上老人应优先 (5)查特殊人群优先就诊落实情况。 安排就诊。 (6)查节假日门诊开设情况。 5. 开展节假日门诊。 (7)查医院志愿服务记录：医护人员下社区、 6. 健全志愿者服务组织，开展“志愿服务在医院”社会志愿者进医院等资料。 活动。 1. 成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖惩措施。 2. 开展多种形式的控烟宣传和教育。 3. 相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。 4. 各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。做到室内无烟头、空气无烟味。 查文件： (1) 控烟工作及奖惩的相关制度。 现场检查： (1) 查戒烟教育宣教资料和禁烟标识。 (2) 查控烟措施的落实情况和职能部门日常 督查、改进记录。 (3) 查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询电话 设置情况。 (4) 查医院内控烟效果和现场劝阻情况。 （二）连贯医疗服务，落实便民措施 5 （三）创建无烟医院，室内区域全面禁烟 4 7
三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10分)
评审项目 （一）加强急诊绿色通道管理 分值 5 评审要点 1. 有完善的分诊体系，实施急诊分区救治，建立急救绿色通道，标识明显，确保畅通。 2. 紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”。 3. 与120建立联动协调机制，与社区卫生服务机构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务。 4. 救护车到达后及时接车，妥善安置病人，不扣留救护车担架床，确保救护车快速离院。 5. 急诊各部门提供全天候连续服务。 评审方法 现场检查： (1) 跟踪危重患者，查就诊流程。 (2) 查急诊布局、分区救治情况。 (3) 查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间,是否有救护车担架床压床现象。 (4) 查急诊全天候连续服务情况。 (5) 查急诊与与社区卫生服务机构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务资料。 评审结果及扣分原因 得分 （二）急危重症患者就诊管理 5 1. 加强急诊预检、分诊管理，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者，落实首诊负责制。 2. 制定重大突发公共事件救治预案，定期评价处理紧急事件的反应能力。 3. 建立创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种紧急救治流程与规范，流程上墙，确保抢救流程的连续性。 4. 制定并落实会诊制度，建立科室间协作机制。急诊会诊应在规定时间内到位。 查文件： (1) 急诊首诊负责制、紧急抢救和会诊相关制度。 现场检查： (1) 查紧急事件处理和重大突发公共事件救 治预案和救治实例的相关资料。 (2) 查急诊首诊负责制落实情况。 (3) 查重点病种救治流程与规范上墙公示情况。 (4) 查重大抢救和急危重症患者分流执行情况的相关资料。 (5) 查急诊会诊10分钟到位情况。 8
四、改善住院、转院、转科服务流程(6分)
评审项目 （一）改善住院、转院、转科服务流程 分值 3 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 1. 完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服查文件： 务流程，提供连续医疗服务。 (1) 入院、转院、转科制度和流程。 2. 制定合理、便捷的急诊收入院制度，危重患者(2) 转院转科交接制度。 先抢救并及时办理入院手续。 现场检查： 3. 制定转院、转科交接制度，确保病历资料交接(1) 跟踪1名经急诊入院的住院患者和1名转的完整与及时，保证诊疗过程的连续性。 科或转院患者，查服务流程和交接情况。 (2) 职能部门对交接制度与流程进行检查、评估、整改措施和效果评价的资料。 1. 出院、转科记录应按《病历书写基本规范》的现场检查： 要求书写并保存。 (1) 查出院、转科病史，出院小结、转科录书 2. 出院时给患方相应的康复指导，提高患者健康写规范。 知识的知晓度。 (2) 抽查5例相关病史有无康复指导的内容。 3. 出院时患者提出复印病历中客观资料的要求，(3) 询问1位当日出院患者，康复指导内容的 须准予复印。 知晓情况。 （二）规范出院、转科医疗文书 3 9