五、医疗保险服务和价格管理(15分)
评审项目 （一）医保服务管理 分值 2 评审要点 1. 有专（兼）职部门或人员负责医保管理。 2. 医院对相关医疗保险政策、法规有公示。 3. 告知医保患者及家属相关医保信息与自负费用的诊疗项目。 4. 按照医保门诊就医管理规定核验医保凭证，执行代配药制度和记录门诊就医册。 5. 本市医保患者门急诊复诊率不超过医保部门下达指标。 评审方法 现场检查： (1)查医保管理的专（兼）职部门和人员。 (2)查历次医保政策公示材料记录。 (3)查病史中自费项目告知单和患方签名。 (4)现场查医保凭证核验情况，代配药制度执行和门诊就医记录册记录情况。 (5)查本市医保患者门急诊复诊率。 评审结果及扣分原因 得分 （二）医保费用控制管理和全院药占比 10 1. 本市医保患者药品总费用占医保总费用比例不现场检查： 超过医保部门设定的标准。 (1)查本市医保患者自费药品和自费项目总2. 本市医保患者自费药品和自费项目总费用比例费用和医保患者总费用。 不超过医保患者总费用的15%。 (2)查本市医保患者药品总费用比例。 3. 全院药品总收入占医疗总收入比例不超过(3)查药品总收入和医疗总收入比例。 50%。 1. 公示服务价格：收费项目编码、项目名称和价格标准，建立信息及时变更的渠道和流程。 2. 提供医药（含医疗器械）价格、费用查询和费用明细清单；按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。 3. 费用结算方式便捷，出院结算全年无休，实行“先诊疗后结算”。 4. 聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督和投诉，公示价格举报和服务监督电话。物价员提供咨询服务。 现场检查： (1)查是否有电子屏、网站、公示栏等多种价格公示途径，价格变更时及时公示。 (2)查医药价格及费用查询服务，费用明细清单（“一日清”账单）。 (3)查2 位住院患者对费用查询知晓情况。 (4)查出院结算全年无休具体措施。 (5)查医药价格咨询或投诉由专人负责解答和处理情况。 (6)查公示价格举报、服务监督电话及咨询服务的记录。 （三）价格公示和收费管理 3 10
六、维护患者的合法权益(15分)
评审项目 （一）患方的知情权和选择权 分值 6 评审要点 1. 制定医患沟通制度，告知患者与家属应有权利和义务。 2. 制定维护与尊重患者权益的服务规范与措施。 3. 患者与法定代理人对病情、诊断和医疗风险等有知情权，对治疗措施有选择权。在手术、创伤性操作、麻醉和输血等特殊检查治疗前，均须获得患方书面知情同意。 4. 将维护患方权益列为患者满意度调查的重要内容。 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 查文件： (1)医患沟通、维护与尊重患者权益的相关制度。 现场检查： (1)查入院告知书和门诊公示栏，内容包括：知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。 (2)询问1位患者知情选择权的知晓情况。 (3)抽查5例相关病史的知情同意书。 (4)查医院患者满意度测评资料中有无维护患方权益的内容，包括测评结果和改进措施。 （二）保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 5 1. 制定保护患者隐私权的相关制度和措施，医务查文件： 人员知晓并予以落实。 (1)保护患者隐私权的相关制度。 2. 门诊、急诊、医技科室、病区提供保护患者隐(2)尊重民族风俗习惯及宗教信仰相关制度。 私的诊疗环境，脱衣、外露躯体时有遮隔措施。 现场检查： 3. 对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。 (1)查门急诊、医技、住院等场所诊疗活动时4. 制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的相有否保护隐私措施。门诊“一人一诊室”，关制度，相关员工应知晓并予以落实。 诊疗、检查时有遮隔。 (2)查患者疾病信息保密落实情况。 (3)现场询问2位患者保护隐私、尊重民族风俗习惯（如饮食习惯等）措施的落实情况。 1. 对职工进行维护与尊重患者权益和医患沟通的现场检查： 教育与培训。 (1)查对职工进行维护患方权益和医患沟通培2. 职工对维护与尊重患者权益有充分认识。 训的相关资料。 (2)抽查2位医务人员对维护与尊重患者权益内容和要求的知晓情况。 （三）维护与尊重患者权益的培训 4 11
七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解(12分)
评审项目 （一）投诉管理 分值 4 评审要点 1. 制定投诉管理制度及重大医疗纠纷事件应急处置预案，落实《医院投诉管理办法》，实行“首诉负责制”。 2. 设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉接待室有配置完善的录音录像设施。 3. 及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。对投诉问题及时整改落实。 4. 配合推进医疗纠纷第三方调解机制。 评审方法 查文件： (1)投诉管理制度。 (2)重大医疗纠纷事件应急处置预案。 现场检查： (1)查专职部门和专职人员岗位职责。 (2)查投诉接待室有无配置完善的录音录像设施。 (3)查5例投诉记录：处置的及时性、整改意见和追踪落实情况。 (4)查“第三方”调解机制的实施情况。 评审结果及扣分原因 得分 （二）投诉处理流程与公示 2 1. 建立方便患者的投诉处理流程，落实首诉负责现场检查： 制。 (1)查投诉电话、信箱及上级部门投诉电话的2. 在医院显著位置公布投诉渠道、流程、电话、公示部位，投诉处理流程的公示情况。 信箱和上级部门投诉电话。 (2)查首诉负责制落实情况。 （三）投诉分析和整改 6 1. 对投诉事件进行定期分析，对全体员工进行纠现场检查： 纷防范及处理的培训。 (1)查重大投诉事件评价、处理、分析、反馈2. 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。 和改进的资料。 3. 将患者对医务人员的投诉与医师考核、科室绩(2)查投诉档案的完整性。 效考核和职能部门工作评价挂钩。 (3)查投诉与医务人员绩效考核的相关资料。 4. 医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。 (4)查全体员工纠纷防范及处理的培训资料。 (5)查医疗纠纷信息上报情况。 12
第二部分 患者安全目标（100分）
八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分)
评审项目 （一）对患者施行唯一标识管理 分值 4 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 1. 制定对患者身份标识的相关制度。 查文件： 2. 选择使用医保卡、就诊卡或新型农村合作医疗(1)患者身份识别相关制度。 卡、身份证等作为唯一身份标识。 现场检查： 3. 逐步推进使用条形码管理。 (1)通过医保卡号或就诊卡抽查10份门诊病史及取药、辅助检查记录，信息准确（姓名、性别、卡号等）。 (2)抽查门诊放射、生化检验、核医学检查条形码使用情况。 1. 各临床医技科室严格执行各类查对制度，准确查文件： 识别患者身份。 (1)医院查对制度。 2. 制定标本采集、给药、输血或血制品、发放特现场检查： 殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时(1)抽查2个病区的患者身份识别方法。 使用2种患者身份识别方法。 (2)抽查2个科室/部门查对制度执行情况。 3. 手术或有创诊疗活动前，严格查对，确保手术 患者、部位和术式正确，并让患者（意识清醒状态下）或家属陈述患者姓名。 13
（二）严格执行查对制度 4 评审项目 （三）完善关键交接流程和患者身份识别管理 分值 3 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 1.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措现场检查： 施、程序与记录。（产房与新生儿室/科；手术(1)查产科、手术室、急诊室、ICU及病区之室/麻醉科与病房、 ICU ；急诊科与病房、手间患者交接程序和身份识别措施，并查3术室、ICU 之间）。 个患者的交接记录。 1. 制定使用“腕带”作为识别标示的相关制度。 2. 对重症监护室、新生儿室/科、手术室、急诊抢救室、输血、意识不清或存在语言交流障碍、传染病和药物过敏等患者使用“腕带”。 查文件： (1)“腕带”识别相关制度。 现场检查： (1)查5例患者“腕带”使用情况。 (2)现场询问2位员工对使用“腕带”标示知晓情况。 （四）“腕带”识别标示管理 4 （五）职能部门落实督导职能 3 1.相关职能部门（医务科、护理部、门诊部）实现场检查： 施督导职能，有记录。 (1)查职能部门督导记录和对督导结果进行分 析的资料。 14