十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分)
评审项目 （一）预防与减少患者跌倒/坠床事件 分值 5 评审要点 1. 制定患者跌倒/坠床管理的相关制度、预案和处理流程。 2. 对有跌倒/坠床风险的患者，使用警示标识，制定防范措施。 3. 对新入院患者进行跌倒/坠床风险评估。 4. 护理部定期检查科室对跌倒/坠床防范措施落实情况，并有记录。 评审方法 查文件： (1)防范患者跌倒/坠床的相关制度、预案及处理流程。 现场检查： (1)查5例相关患者，看有无警示标识及告知记录。 (2)查新入院患者跌倒/坠床风险评估记录。 (3)护理部对发生跌倒/坠床事件的原因分析及整改记录。 （二）防范与减少患者压疮发生 5 1. 制定患者压疮管理的相关制度、预案和处理流程。 2. 制定压疮诊疗及护理规程。 3. 护理部定期检查科室对压疮的防范措施落实情况，并有记录。 查文件： (1)患者压疮管理的相关制度、预案及处理流程。 (2)预防压疮诊疗护理规程。 现场检查： (1)抽查5例患者压疮风险评估记录，护理措施和记录。 (2)查护理部对发生压疮的原因分析及整改记录。 评审结果及扣分原因 得分 20
十五、主动报告医疗质量安全事件(12分)
评审项目 （一）主动报告医疗质量安全事件 分值 4 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 1. 制定医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐查文件： 患缺陷的制度与流程。 (1)医务人员主动报告医疗质量安全事件与2. 对医务人员进行医疗质量安全事件与隐患缺陷隐患缺陷相关制度。 的识别与报告途径的培训。 现场检查： (1)查主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的记录。 (2)查2名医务人员对报告途径的知晓情况。 (3)查医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的案例分析资料。 1.建立医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的激励措施，鼓励医务人员主动报告。 1. 利用医疗安全信息资源，制定改进医疗质量安全工作计划（每年1次）和具体的改进措施（每年2次）。对重大医疗质量安全事件进行原因分析。 2. 将改进措施纳入管理制度，及时更新。 查文件： (1)医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的激励措施。 现场检查： (1) 查医务人员主动报告医疗质量安全事件与 隐患缺陷激励措施的落实情况。 （二）主动报告医疗质量安全事件激励措施 4 （三）利用医疗质量安全信息资源改进工作 4 现场检查： (1)查医疗质量安全工作计划和具体改进措施、督查、整改的相关记录。 (2)查重大医疗质量安全事件原因分析及改进的相关资料。 21
十六、鼓励患者参与医疗安全管理(10分)
评审项目 （一）协助患方正确理解、选择诊疗方案 分值 5 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 1. 采用多种形式，对患者及其家属提供有关疾病现场检查： 防治、输血等知识的宣传和指导。 (1)查门诊、住院相关资料，如疾病防治知识2. 根据患者疾病诊疗方案，为患方提供相关知识和健康宣教手册等。 教育，协助患方正确理解、选择诊疗方案。 (2)询问2位患者对诊疗方案的理解与知晓情 况。 （二）主动邀请患者参与医疗安全管理 5 1. 主动邀请患者参与医疗安全管理，如身份识别、现场检查： 手术部位确认、药物使用，尤其是患者在接受(1)询问2位患者对身份识别、手术部位确认、介入、手术等有创检查和治疗前。 药物使用参与的知晓情况。 2. 鼓励患者向药学人员询问安全用药的信息。 (2)查2名患者对术前和介入前告知内容的知晓情况。 (3)询问2位患者是否知晓可向药学人员询问安全用药的情况。
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第三部分 医疗质量管理与持续改进（450分）
十七、医疗质量管理组织(20分)
评审项目 （一）建立医院质量管理组织 分值 6 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 1. 建立医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、查文件： (1)医院建立相关委员会的文件，包括人员组输血和护理质量管理等委员会。 2. 相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作成、工作职责和条例。 条例。每年至少召开2次会议，定期研究医院质现场检查： 量管理相关问题，提出改进措施。 (1)查各委员会会议记录。 (2)查2名委员会成员对会议内容的知晓度。 1. 建立医疗质量管理体系，院长为医院医疗质量管理第一责任人。明确医疗质量、安全管理和持续改进目标与方案。院长办公会每年至少2次专题研究医疗质量和安全工作。 2. 实行质量管理问责制，院长与临床医技科室主任每年签订《医疗质量管理目标责任书》。 现场检查： (1)查医院质量管理框架图，院长每年与科主任签订《医疗质量管理目标责任书》。 (2)查院长办公会记录，内容涵盖医疗质量、安全管理和持续改进方案。 (3)现场访谈，院长对医疗质量、安全管理和持续改进的构想。 （二）建立医疗质量管理体系 6 （三）医疗质量管理和多部门协调机制 4 （四）临床医技科室质量管理 4 1. 建立专门的质量管理部门（如医务科、护理部、查文件： (1)质量管理部门工作制度和职责。 门诊部等），职责明确，工作制度完善。 2. 质量管理部门制定年度工作计划。 现场检查： 3. 建立多部门质量管理协调机制，通过例会制度(1)查质量管理部门年度工作计划。 重点解决涉及跨部门的医疗质量与安全管理的(2)查医疗质量协调会或例会记录。 问题。 1. 科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责现场检查： 医疗质量与安全管理。护士长负责科室（病区）(1)查2个临床医技科室质量管理小组的组成 护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成和年度质量管理计划、目标和小结。 质量管理小组。 (2)查2个临床医技科室医疗质量监控数据和2. 制定本科室年度质量管理工作计划和目标。 讲评分析记录。 3. 进行科室质量管理和监控，每季度自评1次，提(3)询问科主任对质量管理工作（计划、目标、出持续改进措施，并报医院职能部门。 存在问题及改进措施）的知晓情况。 23
十八、医疗质量管理与持续改进(35分)
评审项目 （一）医疗质量管理制度 分值 8 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 1. 制定医疗质量管理规章制度，并及时更新完善。 查文件： 2. 严格执行医疗质量和安全的核心制度，确保内(1)医疗质量管理制度及更新。 涵质量。落实疑难病例讨论、危重病例抢救、现场检查： 交接班、术前讨论、死亡病例讨论、业务学习(1)查2个科室（病区）相关制度落实情况（六等制度。 本台账）。 3. 承担市级干保任务的医院，老年病科的各项管(2)查老年病科医疗质量管理和核心制度落实理制度符合市干保局有关规定。 情况。 职能部门定期对医疗质量和安全进行分析反馈： 1. 建立医疗服务质量重点监控指标，追踪过程质量，定期评价，提出改进措施。 2. 对医疗关键环节（危重患者抢救、围手术期管理、抗菌药物使用、临床用血、有创诊疗操作等）进行检查与评估，提出改进措施，并有信息反馈渠道。每季度全院质量讲评。 3. 建立临床与医技科室间有效沟通机制，医技科室定期征求临床对辅助检查及时性和准确性的意见。 4. 制定重点部门与重要岗位人员的岗位职责，并检查落实情况。 （二）医疗质量管理与持续改进 8 查文件： (1)重点部门与重要岗位人员职责。 现场检查： (1)查职能部门对医疗质量重点指标、重要环节进行监控分析、讲评、反馈的资料，有评价信息反馈渠道。 (2)查全院性质量讲评记录。 (3)查临床科室与医技科室的沟通情况。 (4)抽考重点部门、重要岗位2名医务人员岗位职责知晓情况。 （三）建立诊疗常规、技术操作规程，强化“三基”培训 5 1. 建立各科室或专业诊疗常规、技术操作规程查文件： （SOP），并对医务人员进行相关培训（每年(1)科室诊疗常规、技术操作规程。 至少2次）。 (2)“三基”培训考核制度。 2. 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，开现场检查： 展“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核，(1)查2个科室诊疗常规、技术操作规程培训各科室针对不同层次及专业的卫技人员开展培记录。 训及考核，每年1次，考核合格率100%。 (2)查2个科室 “三基”考核记录。 24