九、建立医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 (10分)
评审项目 （一）常规诊疗活动中的医嘱管理 分值 5 评审要点 1. 制定并落实医嘱管理制度。 2. 在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，书写规范,不采用口头或电话通知方式下达医嘱。 评审方法 查文件： (1)医嘱管理制度。 现场检查： (1)考核2个病区2例查房时下达医嘱情况，执行情况是否规范。 (2)查2份病史的医嘱书写规范情况。 (3)查职能部门定期检查医嘱规范执行情况的分析资料。 评审结果及扣分原因 得分 （二）急危重症患者抢救正确执行医嘱 5 1. 在急危重症患者紧急抢救时，必要时医师可口现场检查： 头下达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应(1)抽查2个病区医师和护士各2人，实施急完整复述并得医生确认，执行时实施双人核查。 危重患者抢救时执行口头医嘱知晓情况。 2. 抢救结束后医师即刻据实补记医嘱。 (2)查2份相关病史的记录是否规范。 15
十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分)
评审项目 （一）手术安全核查与工作流程 分值 5 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 1. 制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工查文件： 作流程。 (1)手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 2. 手术前，手术医师、麻醉师、手术护士再次核现场检查： 对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型(1)查相关记录5份。 和手术时间等内容。 (2)抽查职能部门近3个月监管记录10例，有3. 医务科和护理部实施监管，有体现持续改进内持续改进的资料。 容/案例的记录。 1. 制定手术部位识别标示制度并建立工作流程。 查文件： 2. 规定统一记号，标记手术部位，并让患者参与(1)手术部位识别标示制度。 （在患者意识清醒状态下），尤其是涉及双侧、现场检查： 多重结构（手指、脚趾、多部位病灶）、多平(1)抽查2位手术医师对手术部位识别标示的面部位（脊柱）的手术时。 知晓情况。 (2)询问2位患者参与情况。 (3)抽2例相关手术，查标记是否统一。 （二）手术部位识别标示管理 5 16
十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分)
评审项目 （一）手卫生管理规范和设施 分值 5 评审要点 1. 按照《医务人员手卫生规范》，制定手部卫生管理制度、规范程序。医护人员在临床操作过程中严格遵循手卫生管理规范，按照手卫生“六步法”程序洗手。 2. 配置有效、便捷的手卫生设备和设施。 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 查文件： (1)手部卫生管理制度和规范。 现场检查： (1)查手卫生“六步法”程序的知晓情况。 (2)查2个重点部门手卫生相关设备、设施。 （二）手卫生监测管理 5 1. 医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监现场检查： 测手卫生设备和洗手依从性监管记录，并向相(1)抽查5位医护人员手卫生规范程序的执行关部门和员工反馈。 情况。 (2)根据监管流程查职能部门的监管记录、反馈资料，记录中应体现持续改进的内容，提供典型案例。 17
十二、规范特殊药物的管理，保障用药安全(10分)
评审项目 （一）“毒、麻、精、放”等特殊药品使用与管理 分值 5 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 1. 制定并执行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊查文件： 药品的使用管理制度。 (1)特殊药品管理使用的相关制度。 2. 制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识现场检查： 和储存方法的相关规章制度。 (1)查高浓度电解质等特殊药品的存放、标识3. 易混淆药品（包装相似、药名相似）、一品两和特殊药品的使用记录。 规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识。 (2)查易混淆药品（包装相似、药名相似）、 一品两规或多剂型药物的警示标识。 1. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对现场检查： 程序，并由转抄和执行者签名确认。 (1)查2份病史中医嘱转抄，有无转抄者与执2. 给药时（口服药、注射用药）加强核对，确保行者签名确认。 安全。 (2)根据医院查对制度，抽查2个病区口服药、 注射用药管理流程和核对程序是否规范。 18
（二）加强用药核对程序 5 十三、建立临床“危急值”报告制度(10分)
评审项目 （一）制定临床“危急值”报告制度 分值 5 评审要点 1. 制定临床“危急值”报告制度和工作流程。 2. 检验科保存“危急值”处理记录。 3. 检验人员知晓 “危急值”项目及内容，发现“危急值”后能快捷有效通知医护人员。 4. 医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。 5. 定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 查文件： (1)“危急值”报告制度。 现场检查： (1)查检验科“危急值”处理记录。 (2)抽查2个相关科室（病区）“危急值”登记，每病区核对5个“危急值”记录数值，重点是急诊科、手术室、ICU。 (3)查“危急值”定期评估的相关资料。 (4)抽查2名检验人员对 “危急值”检验项目及内容的知晓情况。 （二）建立“危急值”检验项目表 5 1. 建立“危急值”项目表，项目可根据医院实际现场检查： 情况确定。至少包括血钙、血钾、血钠、血糖、(1)查“危急值”检验项目表内容。 血气、血常规项目、凝血酶原时间、活化部分(2)抽考2名检验人员知晓情况。 凝血活酶时间、心肌损伤标记等。 19