评审项目 （四）医疗风险管理 分值 4 评审要点 1. 制定医疗风险防范和控制的制度（医疗风险识别、分析、处理和监控等）。 2. 制定全院卫技人员医疗风险防范和控制技能的培训计划并实施，1年至少2次。 3. 职能部门对医疗安全隐患定期检查分析和讲评，每季度至少1次。 1. 医院与科室领导接受全面质量管理的培训，应用质量管理工具，参与质量改进活动。 2. 院领导定期向全院管理骨干通报质量与安全管理评估分析情况，至少每月1次。 3. 新进人员的岗前培训内容包括医疗核心制度、医疗文件书写规范、人文交流沟通技巧等，合格后方可上岗。 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 查文件： (1)医疗风险防范和控制的相关制度。 现场检查： (1)查上年度医疗风险防范和控制技能的培训计划和记录。 (2)查医疗安全分析讲评记录（可在质量讲评中体现），访谈5名医护人员知晓情况。 现场检查： (1)查医院与科室领导接受质量管理培训及参与质量改进活动的相关资料。 (2)查职能科室领导应用“质量管理改进方法及常用技术工具”的实例。 (3)查院周会记录，每月至少1次包含质量管理与改进内容。 (4)查新进人员岗前培训资料，抽考2名新进医务人员核心制度知晓情况。 （五）质量与安全教育 5 （六）建立医疗质量控制、安全管理信息系统 5 1. 职能部门监控下述项目，建立信息系统： （1）合理用药； （2）合理用血； （3）围手术期管理与手术分级； （4）医院感染的控制、监测和报告； （5）病案质量； （6）医疗纠纷处理； （7）医疗护理差错。 2. 有应用上述数据改进质量工作的实证。 现场检查： (1)查职能部门相关监控项目信息系统和相关数据。 (2)查应用监控数据, 改进质量工作的实证。 25
十九、临床路径和单病种质量管理与持续改进（20分）
评审项目 （一）临床路径管理 分值 10 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （二）单病种管理 10 1. 医院设置相应组织机构，负责制度制定、管理查文件： 评估、人员培训及组织协调等。 (1)领导小组、实施小组组成的相关文件。 2. 科室成立实施小组，制定相关制度、组织培训，(2)科室相关制度和试点病种相关文件。 负责质量控制、反馈分析和定期评估等。 现场检查： 3. 将临床路径数据进行信息化管理，与医院信息(1)查5个病种，10份病史记录、变异退径记化建设相衔接。 录、健康宣教和知情同意情况。 4. 逐步增加试点专业、病种、入径人数，进行质(2)查医院信息化建设和临床路径管理衔接。 量、卫生经济学分析（包括平均住院日、住院(3)查试点专业和病种的质量和卫生经济学分费用、药品费用、非计划再手术率、并发症与析报告。 合并症、死亡率），并持续改进。 (4)查自评工作和培训记录。 (5)查临床路径月报表。 1. 将单病种质量控制列为质量管理工作内容。 查文件： 2. 实施单病种质量控制与评估，定期考核卫生部规定的5个单病种，进行质量和费用分析，提出改进措施。 3. 按卫生行政部门规定，上报单病种质量指标信息。 (1)单病种诊疗规范。 现场检查：（5个单病种，每个病种1.5分） (1)急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）； (2)心力衰竭（ICD-10 I50）； (3)肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）； (4)脑梗死（ICD-10 I63）； (5)剖宫产（ICD-9- CM-3:74.1）。 评分方法：每个病种查3份病史，按单病种检查表评判分值。查质量和费用分析及改进措施记录。 (6)查单病种质量指标信息上报资料。 26
二十、医疗技术管理(30分)
评审项目 （一）医疗技术管理 分值 5 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 1. 提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符查文件： 合法律、法规、部门规章和行业规范的要求。(1)医疗技术分级管理制度。 制定医疗技术分级管理制度。 现场检查 2. 建立医疗技术风险预警机制和损害处置预案。(1)查医疗技术临床应用报告资料，报告内定期对医疗技术（尤其新技术）进行安全性、容包括诊疗病例数、适应症等。 有效性和合理应用评估。 (2)根据医疗技术分级管理制度查医疗技术3. 自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，的安全性、有效性和合理应用情况的评 每年向卫生行政审批部门报告临床应用情况。 估资料。 4. 出现《医疗技术临床应用管理办法》第四十一(3)查按规定应停止应用的情况是否立即停条规定情形的，立即停止该项医疗技术并向卫止并报告。 生行政审批部门报告。出现第四十四条规定情(4)查按规定应重审的情况是否重新申请。 形的，立即报告卫生行政审批部门并由其决定是否需要重新审核。 1. 开展的第二、三类医疗技术按规定报批、获准，现场检查： 并进行诊疗科目登记。 (1)查开展的第二、三类医疗技术是否经批2. 根据医院功能、任务和技术能力对第一类医疗准并执业登记。 技术实施严格管理。 (2)查第一类医疗技术目录及管理资料，开 展技术项目在诊疗科目范围内。 1. 依据《手术分级管理办法》制定手术医师（包括介入和麻醉）分级授权制度，设置医师手术与有创操作资格授权与考评组织。 2. 建立手术医师（包括介入和麻醉）能力评价与再授权的机制，实施动态、长效管理。根据医师专业能力授予相应的手术权限，审核结果院内公示。 查文件 (1)手术分级授权管理、手术能力定期评价与再授权的相关制度及考评组织。 现场检查 (1)抽查3个科室医师分级手术准入的审核记录和公示情况。 (2)抽查10份手术记录，查手术医师手术权限的符合性。 (3)查手术医师定期评价及再授权资料。 (4)查手术室医师授权名单。 （二）医疗技术临床应用准入 5 （三）手术分级管理 20 27
二十一、医院感染管理与持续改进(30分)
评审项目 （一）医院感染管理组织和感染管理人员配置 分值 5 评审要点 1. 设立医院感染管理委员会，有工作条例，符合卫生部《医院感染管理办法》。定期召开会议（每年至少2次），对医院感染管理现状进行分析，提出改进措施。 2. 设置医院感染管理部门，配有专职人员。 3. 制定医院感染预防与控制的规章制度。 4. 评审周期内, 医院感染管理工作无被上级卫生行政部门通报的重大违规事件。 5. 医院感染管理部门对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈。 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 查文件： (1)成立院感管理委员会文件、工作条例。 (2)院感管理部门规章制度。 现场检查： (1)查医院感染管理委员会会议记录。随机抽查委员会2名参会成员对院感相关内容知晓情况。 (2)评审周期内发生被上级卫生行政部门通报的重大违规事件，该项分值全扣。 (3)查医院感染管理部门的设置和人员配置。 (4)查医院感染管理部门对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈资料。 （二）医院感染防控知识培训与教育 4 1. 有院感培训计划，每年至少开展1次全院培训，现场检查： 培训内容符合本院工作要求。 (1)查当年院感培训计划和培训记录。 2. 医务人员掌握院感相关知识与技能。 (2)抽问2名医务人员医院感染相关基础知识3. 医院感染管理部门负责人每年参加医院感染会的知晓情况。 议或感染控制专业知识培训。 (3)查上年度院感部门负责人参加院感会议4. 专职人员和重点部门（手术室、ICU、产房、或岗位培训的相关资料。 供应室、内镜室、血透室、导管室、口腔科）(4)查医院感染管理部门专职人员和重点部护士长参加感染控制专业知识培训，并获证书。 门护士长参加专业知识培训的证书。 （三）应用院感信息资源指导合理使用抗菌药物 （四）院感重点部门管理 3 1. 建立细菌耐药监测及预警机制。 现场检查： 2. 监测本院各重点部门前5位的医院感染病原微(1)查细菌耐药监测与预警反馈资料（前5位生物及耐药率，每季度进行反馈。 的医院感染病原微生物名称及耐药率）。 1. 手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透现场检查： 室、导管室等重点部门分区、布局符合院感管(1)查重点部门分区、布局。 理要求。 (2)查院感科对重点部门院感采样监测记录。 2. 按《医院感染监测规范》，制定重点部门院感控制管理措施，采用监控指标降低院感风险。 28
4 评审项目 （五）医院感染监测和医院感染暴发风险控制 分值 4 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 1. 制定下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相现场检查： 关尿路感染、血管导管相关血行感染的控制措(1) 查1年内ICU病区上述感染情况调查。 施并实施。 (2) 抽查临床医护人员、微生物实验室操作人2. 制定院感暴发报告制度、处置预案，医务人员、员、院感科科长和分管院长对医院感染的院感管理人员和主管院长掌握院感暴发报告程定义、暴发概念、报告与处置流程的掌握序。 情况。 3. 医院感染监测设施符合要求，开展目标性监测。(3) 查医院感染监测设施，上年度院感现患率每年进行现患率调查，院感现患率不超过10%。 及变化趋势调查情况的资料。 4. 针对本院在医院感染方面的突出问题采取监测(4) 查院感科是否针对本院院感的问题采取与控制措施，改进诊疗流程。 必要措施与监测，及时总结与反馈。 1. 制定多重耐药菌管理制度并实施。 2. 及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。 3. 对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训。 现场检查： (1)查多重耐药管理制度落实情况。 (2)查院感科细菌耐药性监测反馈资料。 (3)查预防多重耐药菌感染的培训记录。 (4)现场查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出现的MRSA、VRE和多重耐药鲍曼阳性的感染或定植患者，了解该病区消毒、隔离、标识和防控措施落实情况。 查文件： (1)医疗废物卫生管理制度。 现场检查： (1)查2个部门医疗废物分类收集点标识、废物分类及存放容器是否符合要求。 (2)查院感科的督查记录。 （六）多重耐药菌（MDR）医院感染控制规范与程序 4 （七）医疗废物卫生管理 3 1. 制定医疗废物卫生管理制度。 2. 各部门医疗废物处置符合医院感染管理要求。 3. 各部门医疗废物分类收集点标识清晰，废物分类存放，存放容器符合规定要求。 4. 院感科定期对医疗废物的处置进行督查。 （八）消毒隔离管理 3 1. 消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求，现场检查： 隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求。(1)查2名医务人员对消毒隔离工作规范及正医务人员正确使用消毒和防护用品。 确使用消毒和防护用品的知晓情况。 2. 重点部门消毒隔离工作符合要求。 (2)查重点部门消毒隔离设施与工作规范。 29