资料。大多数 2 型糖尿病患者肥胖，起病隐匿，有 较强的 2 型糖尿病家族史。极少数为急性起病，表 现为多饮、多尿、酮症，而需要暂时性胰岛素治疗， 在临床上应和 1 型糖尿病作鉴别（表 5） 3.2.2 高危人群的糖尿病筛查 2 型糖尿病的一级
预防应按照高危人群和普通人群的不同进行分级管 理。由于我国人口众多，在全人群中通过血糖检测 筛查糖尿病前期患者或系统性地发现其他高危人群 不具有可行性，所以高危人群的发现主要依靠机会 性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗 时）。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖 尿病及其并发症的防治水平。因此，在条件允许时， 可针对高危人群进行糖尿病筛查。
3.2.2.1 成年人中糖尿病高危人群的定义 在成 年人（＞ 18 岁）中，具有下列任何一项及以上 的糖尿病危险因素者 ：①年龄≥ 40 岁 ；②有糖 调节受损史 ；③超重（ BMI ≥ 24 kg/m2
）或肥胖 （ BMI ≥ 28 kg/m2
）和（或）中心型肥胖（男性腰 围≥ 90 cm，女性腰围≥ 85 cm）；④静坐生活方 式 ；⑤一级亲属中有 2 型糖尿病家族史 ；⑥有巨大 儿（出生体重≥ 4 kg）生产史或妊娠糖尿病史的女 性 ；⑦高血压 [ 收缩压≥ 140 mmHg 和（或）舒张 压≥ 90 mmHg（ 1 mmHg ＝ 0.133 kPa） ]，或正在 接受降压治疗 ；⑧血脂异常 [ 高密度脂蛋白胆固醇 （ HDL-C）≤ 0.91 mmol/L（≤ 35 mg/dl）、甘油三 酯≥ 2.22 mmol/L（≥ 200 mg/dl） ]，或正在接受 调脂治疗 ；⑨动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 ； ⑩有一过性类固醇糖尿病病史者 ； ?多囊卵巢综合 征（ PCOS）患者；?长期接受抗精神病药物和（或） 抗抑郁药物治疗的患者。
在上述各项中，糖调节异常患者是最重要的 2
型糖尿病高危人群，每年有 1.5% ～ 10.0% 的 IGT 患者进展为 2 型糖尿病。
3.2.2.2 儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义 在儿童和青少年（≤ 18 岁）中，超重（ BMI ＞相 应年龄值、性别的第 85 百分位）或肥胖（ BMI ＞
表 5 青少年 1 型和 2 型糖尿病的鉴别要点
鉴别点 1 型糖尿病 2 型糖尿病 起病 急性起病， 症状明显
缓慢起病， 症状不明显 临床特点 体重下降 多尿 烦渴， 多饮
肥胖， 较强的 2 型糖尿病家族史 有高发病率种群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C 肽 低 / 缺乏 正常 / 升高 抗体
ICA 阳性 阴性 GADA 阳性 阴性 IA-2A 阳性 阴性
治疗 胰岛素 生活方式、 口服降糖药或胰岛素 相关的自身 免疫性疾病
并存概率高 并存概率低
注 ： ICA ： 胰岛素细胞抗体 ； GADA ： 谷氨酸脱羧酶抗体 ； IA-2A ： 人胰岛细胞抗原 2 抗体
2.6 妊娠时糖尿病的诊断（ 我国卫生部已经发行 行业标准， 见妊娠糖尿病一节）。 3 糖尿病防治中的三级预防
3.1 2 型糖尿病防治中的三级预防概念 一级预防 的目标是预防 2 型糖尿病的发生 ；二级预防的目标 是在已诊断的 2 型糖尿病患者中预防糖尿病并发症 的发生 ；三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并 发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者的 生存质量。
3.2 2 型糖尿病防治中一级预防的策略
3.2.1 2 型糖尿病的危险因素和干预策略 2 型糖 尿病的发生风险高低主要取决于危险因素的数目和 危险度，有些因素不可改变，另一些是可改变的（表 6）。近年来的多项荟萃分析提示，他汀类药物与糖 尿病发生风险轻度增加相关，但其在预防心血管疾 病方面的获益远大于这种危害。由于公共卫生资源 的限制，预防 2 型糖尿病应采取分级管理和高危人 群优先的干预策略。
表 6 2 型糖尿病的危险因素
不可改变的危险因素 可改变的危险因素 年龄 糖尿病前期（ 糖耐量减低或合并空 腹血糖受损）（ 最重要的危险因素） 家族史或遗传倾向 代谢综合征 种族 超重、 肥胖、 抑郁症
妊娠糖尿病史或巨大儿生产史 饮食热量摄入过高、 体力活动减少 多囊卵巢综合征 可增加糖尿病发生风险的药物 宫内发育迟缓或早产 致肥胖或糖尿病的社会环境
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相应年龄、性别的第 95 百分位）且合并下列任何 一项危险因素者 ：①一级或二级亲属中有 2 型糖尿 病家族史；②存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如 黑棘皮病、高血压、血脂异常、 PCOS）；③母亲妊 娠时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病。
3.2.2.3 糖尿病筛查的年龄和频率 对于成年人的 糖尿病高危人群，不论年龄大小，宜及早开始进行 糖尿病筛查，对于除年龄外无其他糖尿病危险因素 的人群，宜在年龄≥ 40 岁时开始筛查。对于儿童 和青少年的糖尿病高危人群，宜从 10 岁开始，但 青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查 结果正常者，宜每 3 年至少重复筛查 1 次。
3.2.2.4 糖尿病筛查的策略 在具备实验室条件的 医疗机构中，宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿 病筛查。
3.2.2.5 糖尿病筛查的方法 空腹血糖检查是简 单易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方 法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行 OGTT（空腹血糖和糖负荷后 2 小时血糖）。暂不 推荐将 HbA1c 检测作为常规的筛查方法。
3.2.3 普通人群的糖尿病筛查 对于普通人群，为 了提高糖尿病筛查的有效性，应根据糖尿病风险程 度进行有针对性的糖尿病筛查。
3.2.4 强化生活方式干预预防 2 型糖尿病 多项 随机对照研究显示， IGT 人群接受适当的生活方 式干预可延迟或预防 2 型糖尿病的发生。中国大 庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入
量、减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥胖患 者（ BMI ＞ 25 kg/m2
）减轻体重，增加日常活动量， 每天进行至少 20 分钟的中等强度活动 ；生活方式 干预 6 年，可使以后 14 年的 2 型糖尿病累计发生 风险下降 43%。芬兰糖尿病预防研究（ DPS）的生 活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导，每天至 少进行 30 分钟有氧运动和阻力锻炼，目标是体重 减少 5%，脂肪摄入量＜总热量的 30% ；该研究平 均随访 7 年，可使 2 型糖尿病发生风险下降 43%。 美国预防糖尿病计划（ DPP）研究的生活方式干预 组推荐患者摄入脂肪热量＜ 25% 的低脂饮食，如 果体重减轻未达到标准，则进行热量限制 ；生活方 式干预组中 50% 的患者体重减轻了 7%， 74% 的患 者可坚持每周至少 150 分钟中等强度的运动 ；生活 方式干预 3 年可使 IGT 进展为 2 型糖尿病的风险 下降 58%。随访累计达 10 年后，生活方式干预组 患者体重虽然有所回升，但其预防 2 型糖尿病的益 处仍然存在。此外，在其他国家的 IGT 患者中开 展的研究也同样证实了生活方式干预预防 2 型糖尿 病发生的有效性。
本指南建议，糖尿病前期患者应通过饮食控制
和运动降低糖尿病的发生风险，并定期随访，给予 社会心理支持，以确保患者的良好生活方式能够 长期坚持 ；定期检查血糖 ；同时密切关注其他心 血管疾病危险因素（如吸烟、高血压、血脂紊乱 等），并给予适当的干预措施。具体目标为 ：①使 超重或肥胖者 BMI 达到或接近 24 kg/m2
，或体重 至少减少 5% ～ 10% ；②每日饮食总热量至少减少 400 ～ 500 kcal（ 1 kcal ＝ 4.184 kJ）；③饱和脂肪 酸摄入占总脂肪酸摄入的 30% 以下 ；④中等强度 体力活动，至少保持在 150 分钟 / 周。
3.2.5 药物干预预防 2 型糖尿病 在糖尿病前期人 群中进行的药物干预试验显示，口服降糖药二甲 双胍、 α- 糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（ TZDs）、 二甲双胍与 TZDs 联合以及减肥药奥利司他、中药 （天芪胶囊）等药物治疗可降低糖尿病前期人群发 生糖尿病的风险。此外，血管紧张素转换酶抑制剂 （ ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ ARB）类降 压药在有效控制血压的同时，亦已被证实可显著降 低新发糖尿病的风险。然而，由于目前尚无充分的 证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益 处，故各国制定的临床指南尚未广泛推荐药物干预 作为预防糖尿病的主要手段。鉴于目前我国的经济 发展水平尚为初级阶段且存在显著的地区不平衡， 加之与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全。 因此，本指南暂不推荐使用药物干预的手段预防糖 尿病。
3.3 2 型糖尿病防治中二级预防的策略
3.3.1 血糖控制 糖尿病控制与并发症试验（ DCCT）、 英国前瞻性糖尿病研究（ UKPDS），日本 Kumomoto 研究等强化血糖控制的临床研究结果提示，
《中国医学前沿杂志（电子版）》 2015 年第 7 卷第 3 期 ● 中国
循证指南共识 ● 35
在处于糖尿病早期阶段的糖尿病患者中，强化血糖 控制可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险。 UKPDS 研究还显示，在肥胖或超重人群中，二甲 双胍的使用与心肌梗死和死亡的发生风险显著下降 相关。对 DCCT 和 UKPDS 研究人群的长期随访结
果显示，早期强化血糖控制与长期随访中糖尿病微 血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关。 上述研究结果支持在早期 2 型糖尿病患者中进行血 糖的强化控制可以降低糖尿病大血管和微血管病变 的发生风险。
本指南建议，对于新诊断和早期 2 型糖尿病患 者，采用严格控制血糖的策略以降低糖尿病并发症 的发生风险。
3.3.2 血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用 UKPDS 研究显示，在新诊断的糖尿病患者中，采 用强化的血压控制不但可以显著降低糖尿病大血管 病变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生 风险。高血压优化治疗试验（ HOT）以及其他抗 高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示，强 化的血压控制可以降低无明显血管并发症的糖尿病 患者发生心血管病变的风险。英国心脏保护研究 - 糖尿病亚组分析（ HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病 协作研究（ CARDS）等大型临床研究显示，采用 他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C）的 策略可以降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生 心血管病变的风险。控制糖尿病患者心血管风险行 动计划（ ACCORD）研究显示，在他汀类药物治 疗的基础上，联合应用其他调脂药物未能见到额外 的心血管获益。在糖尿病患者中采用阿司匹林进行 心血管疾病一级预防的临床试验结果不尽相同，故 阿司匹林在糖尿病患者心血管疾病一级预防中是否 具有保护作用目前仍有争论。尽管如此，对多项临 床试验进行的系统性综述仍显示，在具有心血管疾 病危险因素的 2 型糖尿病患者中，阿司匹林对心血 管具有一定的保护作用。
本指南建议，在没有明显糖尿病血管并发症但
具有心血管疾病危险因素的 2 型糖尿病患者中，采 取降糖、降压、调脂（主要是降低 LDL-C） 和应 用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血 管病变的发生。
3.4 2 型糖尿病防治中三级预防的策略
3.4.1 血 糖 控 制 DCCT、 UKPDS、 Kumomoto、 糖尿病与血管疾病行动研究（ ADVANCE）、美国 退伍军人糖尿病研究（ VADT）等强化血糖控制的 临床研究结果提示，强化血糖控制可以降低已经发 生的早期糖尿病微血管病变（如背景期视网膜病变、 微量白蛋白尿等）进一步发展的风险。
在已经有严重的糖尿病微血管病变的患者中，采 用强化血糖控制的措施是否能降低失明、肾衰竭和截 肢的发生风险目前尚缺乏相关的临床研究证据。 ADVANCE、 ACCORD、 VADT 等临床试验结
果均提示，在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多 个心血管危险因素或已经发生过心血管病变的人群 中，采用强化血糖控制的措施并不能降低心血管疾 病和死亡的发生风险。相反，ACCORD研究还显示， 在上述人群中，强化血糖控制与全因死亡的风险增 加相关。
本指南建议，在年龄较大、糖尿病病程较长和已 经发生过心血管疾病的患者中，要充分平衡强化血糖 控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的 策略，并制订以患者为中心的糖尿病管理模式。 3.4.2 血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用 已 有充分的临床研究证据表明，在已经发生过心血管
疾病的 2 型糖尿病患者中，无论是采用单独的降压、 调脂或阿司匹林治疗，还是上述手段的联合治疗， 均能够降低 2 型糖尿病患者再次发生心血管疾病和 死亡的风险。在糖尿病肾病患者中，采用降压措施， 特别是使用 ACEI 或 ARB 类药物，可以显著降低 糖尿病肾病进展的风险。
本指南建议，对于年龄较大、糖尿病病程较长
和已经发生过心血管疾病的 2 型糖尿病患者，应在 个体化血糖控制的基础上，采取降压、调脂（主要 是降低 LDL-C）和应用阿司匹林的措施，以降低 心血管疾病反复发生和死亡的风险，并且降低糖尿 病微血管病变的发生风险。 4 糖尿病的教育和管理
糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风 险显著高于非糖尿病患者，减少糖尿病患者发生大
36 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2015 年第 7 卷第 3 期
血管和微血管病变的风险不但依赖于高血糖的控 制，还依赖于其他心血管疾病危险因素的控制和不 良生活方式的改善。糖尿病的控制除药物治疗外， 还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测，以 了解控制是否达标，并根据控制目标调整治疗。此 外，由于糖尿病是一种终身性疾病，患者的行为和 自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键，因 此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统 的管理。
4.1 基本原则 限于目前医学水平，糖尿病仍是 一种终身性疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密 切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高 血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现 急性代谢并发症，糖尿病治疗的远期目标是通过良 好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生活 质量和延长寿命的目的。为了达到这一目标应建立 较完善的糖尿病教育和管理体系。
4.2 教育和管理的目标和形式 每位糖尿病患者 一旦诊断即应接受糖尿病教育，教育的目标是使患 者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。 糖尿病教育可以是大课堂式、小组式或个体化，内 容包括饮食、运动、血糖监测和自我管理能力的指 导，小组式或个体化形式的针对性更强，更易于个 体化。这样的教育和指导应该是长期和随时随地进 行的，特别是当血糖控制较差需调整治疗方案或因 出现并发症需进行胰岛素治疗时，具体的教育和指 导是必不可少的。教育应尽可能地标准化和结构化， 为患者提供优质和连续的教育。任何为患者提供的 教育项目最好应获得认证并定期进行项目的评估和 审计。
4.3 教育管理的落实 每个糖尿病管理单位应有 一名受过专门培训的糖尿病教育护士，设专职糖尿 病教育者的岗位，以保证教育的质量。最好的糖尿 病管理模式是团队式管理，糖尿病管理团队的主要 成员应包括 ：执业医师 [ 普通医师和（或）专科医 师 ]、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、 患者及其家属。必要时还可增加眼科、心血管、肾 病、血管外科、产科、足病和心理学医师。 逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有 患者都能进行咨询并得到及时的正确指导，这种 系统也可以为基层医护人员提供糖尿病管理的支
持和服务。
4.4 糖尿病教育的内容 （ 1）糖尿病的自然进程。 （ 2）糖尿病的临床表现。
（ 3）糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症。 （ 4）个体化的治疗目标。
（ 5）个体化的生活方式干预措施和饮食计划。 （ 6）规律运动和运动处方。
（ 7）饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范 的胰岛素注射技术。
（ 8）自我血糖监测（ SMBG）和尿糖监测（当 血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应 采取的干预措施。
（ 9） SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具体操 作技巧。
（ 10）口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体 技巧。
（ 11）特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、 应激和手术）。
（ 12）糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全 程监护。
（ 13）糖尿病患者的社会心理适应。
4.5 糖尿病初诊和随诊方案 见附录 2。 4.6 血糖监测
4.6.1 HbA1c HbA1c 是评价长期血糖控制的金指 标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据。标准 检测方法下的 HbA1c 正常值为 4% ～ 6%，在治疗 之初建议每 3 个月检测 1 次，一旦达到治疗目标可 每 6 个月检查 1 次。对于患有贫血和血红蛋白异常 疾病的患者， HbA1c 的检测结果是不可靠的。可 用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血 糖的控制。 HbAlc 测定所采用的方法应可以溯源到 DCCT 中曾使用过的 HbAlc 检测方法。
4.6.2 SMBG SMBG 指糖尿病患者在家中开展的 血糖检测，用于了解血糖的控制水平和波动情况。 这是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风 险的重要手段。 SMBG 只有真正成为糖尿病管理
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循证指南共识 ● 37
方案的一部分时才会发挥作用。采用便携式血糖仪 进行毛细血管血糖检测是最常用的方法，但如条件 所限不能检测血糖，尿糖的检测包括尿糖定量检测 也是有帮助的。
4.6.2.1 SMBG 的指导和质量控制 开始 SMBG 前应由医师或护士对糖尿病患者进行监测技术和 监测方法的指导，包括如何测血糖、何时监测、 监测频率和如何记录监测结果。医师或糖尿病管 理小组每年应检查 1 ～ 2 次患者 SMBG 技术和校 准血糖仪，尤其是 SMBG 结果与 HbA1c 或临床情 况不符时。
需要强调的是，血糖监测应该是糖尿病教育和 管理方案的一部分，医务人员在建议糖尿病患者 开展 SMBG 的同时也应教育患者血糖监测的目的、 意义并辅导患者正确解读血糖监测的结果和应采取 的相应措施。
SMBG 适用于所有糖尿病患者。但对于某些
特殊患者更要注意加强血糖监测，如妊娠期接受胰 岛素治疗的患者，血糖控制标准更严格，为了使
血糖达标，同时减少低血糖的发生，这些患者进 行 SMBG 更重要，应该增加监测频率。而对于没 有使用胰岛素治疗的患者采用定期结构化的血糖监 测，监测次数可相对较少。 4.6.2.2 SMBG 时间点
（ 1）餐前血糖监测 ：适用于注射基础、餐时或 预混胰岛素的患者。当血糖水平很高时应首先关注 空腹血糖水平。在其他降糖治疗有低血糖风险时（用 胰岛素促泌剂治疗且血糖控制良好者）也应测定餐 前血糖。
（ 2）餐后血糖监测 ：适用于注射餐时胰岛素的 患者和采用饮食控制和运动控制血糖者。在其空腹 血糖和餐前血糖已获良好控制但 HbA1c 仍不能达 标者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的 治疗。
（ 3）睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者， 特别是晚餐前注射胰岛素的患者。
（ 4）夜间血糖监测：用于了解有无夜间低血糖， 特别在出现了不可解释的空腹高血糖时应监测夜间 血糖。
（ 5）出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监 测血糖。
（ 6）剧烈运动前后宜监测血糖。
4.6.2.3 SMBG 方案 取决于病情、治疗的目标和 治疗方案。
（ 1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗 者应每天监测 4 ～ 7 次血糖或根据治疗需要监测血 糖，直至血糖得到控制。
（ 2）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可 根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运 动对血糖的影响来调整饮食和运动。
（ 3）使用口服降糖药者可每周监测 2 ～ 4 次空 腹或餐后血糖，或在就诊前 1 周内连续监测 3 天， 每天监测 7 点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前 后和睡前）。
（ 4）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案 进行相应的血糖监测 ：①使用基础胰岛素的患者应 监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂 量 ；②使用预混胰岛素的患者应监测空腹和晚餐前 血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据 晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量 ；③使用餐时胰岛 素的患者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血 糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。 4.6.2.4 尿糖的自我监测 虽然 SMBG 是最理想 的血糖监测手段，但有时受条件所限无法监测血糖 时，也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的 控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测 对发现低血糖没有帮助。特殊情况下，如肾糖阈增 高（如老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测对治 疗的指导作用不大。
4.7 其他心血管疾病风险因子的监测 血压和血 脂的控制对减少糖尿病并发症的发生风险具有重要 作用。血压和血脂是两个重要而且可以干预的心血 管疾病风险因子，对其进行监测和控制达标与血 糖的监测和控制达标同等重要。糖尿病患者每年 应至少检查 1 次血脂（包括甘油三酯、总胆固醇、 HDL-C 和 LDL-C）。用调脂药物者还应在用药后定 期评估疗效和不良反应。在患者每次就诊时均应测
量血压。应指导高血压患者每日在家中自我监测血
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压并记录。
5 2 型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 2 型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多 个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症 等。伴随着血糖、血压、血脂等水平的升高及体重 的增加， 2 型糖尿病并发症的发生风险、发展速度 及其危害等将显著增加。因而，对 2 型糖尿病基于 循证医学证据的科学、合理的治疗策略应是综合性 的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改 善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括饮食控制、 合理运动、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物 等综合性治疗措施。
5.1 2 型糖尿病综合控制目标 2 型糖尿病理想的 综合控制目标视患者的年龄、并发症等不同而异（表 7）。治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的 任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素 引发并发症的风险，如 HbA1c 水平的降低与糖尿 病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关 （图 1， HbA1c 由 10% 降至 9% 对降低并发症发生 风险的影响要大于其由 7% 降至 6%）。
制订 2 型糖尿病患者综合调控目标的首要原则 是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、 并发症病情严重程度等进行综合考虑。 HbA1c 是反映长期血糖控制水平的主要指
标之一。对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者而 言，合理的 HbA1c 控制目标为＜ 7.0%。更严格的 HbA1c 控制目标（如＜ 6.5%，甚或尽可能接近正 常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、 未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，其前提是无 低血糖或其他不良反应。相对宽松的 HbA1c 目标 （如＜ 8.0%）可能更适合于有严重低血糖史、预期 寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有 严重合并症、糖尿病病程很长和尽管进行了糖尿病 自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的 多种降糖药物包括胰岛素治疗仍很难达到常规治疗 目标的患者。儿童、孕妇、住院尤其是病情危重患 者等特殊人群的控制标准参见相关章节。应避免因 过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相 关的并发症。在治疗调整中，可将 HbA1c ≥ 7.0% 作为 2 型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案 的重要判断标准。血糖控制应根据 SMBG 的结果 以及 HbA1c 水平综合判断。表 8 列举了 HbA1c 浓 度与平均血糖水平之间的关系。
表 7 中国 2 型糖尿病综合控制目标
指标 目标值 血糖（ mmol/L） a
空腹 4.4 ～ 7.0 非空腹 10.0
糖化血红蛋白（ %） ＜ 7.0 血压（ mmHg） ＜ 140/80 总胆固醇（ mmol/L） ＜ 4.5 高密度脂蛋白胆固醇（ mmol/L） 男性 ＞ 1.0 女性 ＞ 1.3
甘油三酯（ mmol/L） ＜ 1.7
低密度脂蛋白胆固醇（ mmol/L） 未合并冠心病 ＜ 2.6 合并冠心病 ＜ 1.8
体质指数（ kg/m） ＜ 24.0
尿白蛋白 / 肌酐比值 [mg/mmol（ mg/g） ] 男性 ＜ 2.5（ 22.0） 女性 ＜ 3.5（ 31.0）
尿白蛋白排泄率 [μg/min（ mg/d） ] ＜ 20.0（ 30.0） 主动有氧活动（ 分钟 / 周） ≥ 150.0 注 ： a
毛细血管血糖
图 1 糖化血化蛋白（ HbA1c）与并发症危险性关系曲线 表 8 糖化血红蛋白（ HbA1c）与平均血糖关系对照表
HbA1c（ %） 平均血糖 [mmol/L（ mg/dl） ] 6 7.0（ 126） 7 8.6（ 154） 8 10.2（ 183） 9 11.8（ 212） 10 13.4（ 240） 11 14.9（ 269） 12 16.5（ 298）
糖尿病合并高血压的情况临床常见。较年轻和 病程较短的患者，可能不需要过多治疗就可以将血
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压降至 130/80 mmHg 以下。老年患者血压目标值 可适当放宽至 150/90 mmHg。
5.2 2 型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径 2 型糖尿病是一种进展性疾病，随着病程的进展，血 糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应 随之加强，常需要多种手段的联合治疗。生活方式 干预是 2 型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿 病治疗的始终。如果单纯生活方式干预不能使血糖 控制达标，应开始药物治疗。 2 型糖尿病药物治疗 的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直 保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗 者可选择 α- 糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单 独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用 胰岛素促泌剂、 α- 糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶 IV （ DPP-4）抑制剂或 TZDs（二线治疗）。不适合二 甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。 2 种口 服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治 疗（每日 1 次基础胰岛素或每日 1 ～ 2 次预混胰岛 素）或采用 3种口服药联合治疗。胰高血糖素样肽 -1 （ GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰 岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不 达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基 础胰岛素加餐时胰岛素或每日 3 次预混胰岛素类似 物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应 停用胰岛素促分泌剂。
2 型糖尿病高血糖治疗路径见图 2。 6 2 型糖尿病的医学营养治疗
医学营养治疗是临床条件下对糖尿病的营养问
题采取的特殊干预措施，包括对患者进行个体化营 养评估、营养诊断、制订相应的营养干预计划并在 一定时期内实施及监测，是糖尿病及其并发症的预 防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。医
备选治疗路径
如血糖控制不达标（ HbA1c ≥ 7.0%）则进入下一步治疗
一线药物治疗 生活方式干预 二甲双胍 基础胰岛素 / 每日 1 ～ 2 次预混胰岛素 基础胰岛素＋餐时胰岛素 / 每日 3 次预混胰岛素类似物 胰岛素促泌剂 /α- 糖苷酶抑制剂 / 二肽基肽酶Ⅳ抑制剂 / 噻唑烷二酮类 / 胰高血糖素样肽 1 受体激动剂 基础胰岛素 / 每日 1 ～ 2 次预混胰岛素类似物 胰岛素促泌剂 /α- 糖苷酶抑制剂 / 二肽基肽酶Ⅳ抑制剂 / 噻唑烷二酮类 α- 糖苷酶抑制剂 / 胰岛素促泌剂 二线药物治疗 三线药物治疗 四线药物治疗 主要治疗路径
图 2 2 型糖尿病高血糖治疗路径
注 ： 蓝色路径是根据药物卫生经济学、 疗效和安全性等方面的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后推荐的主要药物治疗路径， 与
国际上大部分糖尿病指南建议的药物治疗路径相似 ； 橙色路径为与蓝色路径相应的备选路径 ； HbA1c ： 糖化血红蛋白
40 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》
2015 年第 7 卷第 3 期
学营养治疗通过调整营养素结构，有利于血糖控制， 有助于维持理想体重并预防营养不良发生。
6.1 营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者均 需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗 的营养师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指 导完成。应在评估患者营养状况的情况下，设定合 理的质量目标，控制总能量的摄入，合理、均衡分 配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可 能满足个体饮食喜好。针对超重或肥胖患者推荐适 度减重，配合体育锻炼和行为改变，有助于维持减 重效果。
6.2 医学营养治疗的目标
（ 1）维持合理体重 ：超重 / 肥胖患者减重的目 标是 3 ～ 6 个月减轻体重的 5% ～ 10%。消瘦者应 通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。 （ 2）提供均衡营养的膳食。
（ 3）达到并维持理想的血糖水平，降低 HbA1c 水平。
（ 4）减少心血管疾病的危险因素，包括控制血 脂异常和高血压。
（ 5）减轻胰岛素抵抗，降低胰岛 β 细胞负荷。 6.3 营养素 6.3.1 脂肪
（ 1）膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能 量的 30%。
（ 2）饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的 7%，尽量减少反式脂肪酸摄入。单不饱和脂肪酸 是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比 宜达到 10% ～ 20%。多不饱和脂肪酸摄入不宜超 过总能量摄入的 10%，适当增加富含 n-3 脂肪酸的 摄入。
（ 3）食物中胆固醇摄入量＜ 300 mg/d。 6.3.2 碳水化合物
（ 1）膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能