量的 50% ～ 60%。对碳水化合物的计量、评估或 体验是血糖控制的关键环节。
（ 2）低血糖指数食物有利于血糖控制。
（ 3）糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味 剂是安全的。但是过多蔗糖分解后生成的果糖或添 加过量果糖易致甘油三酯合成增多，使体脂积聚。 （ 4）每日定时进餐，尽量保持碳水化合物均匀 分配。
6.3.3 蛋白质
（ 1）肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的 摄入量占供能比的 10% ～ 15%，保证优质蛋白质 摄入超过 50%。
（ 2）有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入量宜限制 在每日每千克体重 0.8 g。从肾小球滤过率（ GFR） 下降起，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质摄入量每 日每千克体重 0.6 g，为防止发生蛋白质营养不良， 可补充复方 α- 酮酸制剂。
（ 3）单纯摄入蛋白质不易引起血糖升高，但可 能增加胰岛素分泌反应。 6.3.4 饮酒
（ 1）不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒 精中所含的总能量。
（ 2）女性每天饮酒的酒精量不超过 15 g，男性
不超过 25 g（ 15 g 酒精相当于 450 ml 啤酒、 150 ml 葡萄酒或 50 ml 低度白酒）。每周不超过 2 次。 （ 3）应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹 饮酒。
（ 4）具有 2 型糖尿病风险的个体应限制含糖饮 料的摄入。
6.3.5 膳食纤维 豆类、富含纤维的谷物类（每份 食物≥ 5 g 纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳 食纤维的良好来源。提高膳食纤维摄入对健康有益。 建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄入量，即 14 g/1000 kcal。 6.3.6 盐
（ 1）食盐摄入量限制在每天 6 g 以内，合并高 血压患者更应严格限制其摄入量。
（ 2）同时应限制摄入含盐高的食物，如味精、 酱油、盐浸等加工食品、调味酱等。
6.3.7 微量营养素 糖尿病患者容易缺乏 B 族维 生素、维生素 C、维生素 D 以及铬、锌、硒、镁、 铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适 量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素 B12
缺 乏。不建议长期大量补充维生素 E、维生素 C 及胡
《中国医学前沿杂志（电子版）》 2015 年第 7 卷第 3 期 ● 中国
循证指南共识 ● 41
萝卜素等具有抗氧化作用的制剂，其长期安全性仍 待验证。
6.3.8 膳食模式 不同的膳食干预模式，无论是地 中海膳食、素食还是低碳水化合物饮食、低脂肪低 能量饮食抑或高蛋白质饮食均在短期有助于体重控 制，但要求在专业人员的指导下完成，同时监测血 脂、肾功能等变化。 7 2 型糖尿病的运动治疗
运动锻炼在 2 型糖尿病患者的综合管理中占重 要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控 制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸 福感。而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。
流行病学研究结果显示，规律运动 8 周以上可将 2 型糖尿病患者 HbA1c 降低 0.66% ；坚持规律运动 12 ～ 14 年的糖尿病患者病死率显著降低。 2 型糖尿病患者运动时应遵循以下原则 ：
（ 1）运动治疗应在医师指导下进行。运动前要 进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医 学评估（如运动负荷试验等）。
（ 2）空腹血糖＞ 16.7 mmol/L、反复低血糖或 血糖波动较大、有 DKA 等急性代谢并发症、合并 急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑 血管疾病（不稳定型心绞痛、严重心律失常、一过 性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定 后方可逐步恢复运动。
（ 3） 成年糖尿病患者每周至少 150 分钟（如每周 运动 5 天，每次 30 分钟）中等强度（ 50% ～ 70% 最 大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促） 的有氧运动。研究发现即使一次进行短时的体育运动 （如 10 分钟），累计 30 分钟 / 天，也是有益的。 （ 4）中等强度的体育运动包括 ：快走、打太极 拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较强体育 运动为舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡。 （ 5）如无禁忌证，每周最好进行 2 次抗阻运动、 锻炼肌肉力量和耐力。训练时阻力为轻或中度。联 合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢 改善。
（ 6）运动项目要与患者的年龄、病情及身体承 受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。 （ 7）记录运动日记，有助于提升运动依从性。 （ 8）养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方 式，如增加日常身体活动，减少静坐时间，将有益 的体育运动融入到日常生活中。
（ 9）运动前后要加强血糖监测，运动量大或激 烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方 案，以免发生低血糖。 8 戒烟
吸烟有害健康。吸烟与肿瘤、糖尿病大血管病
变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增高相关。 研究表明新发 2 型糖尿病患者戒烟有助于改善代谢 指标、降低血压和减少白蛋白尿。
应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停 用烟草类制品，对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程 度进行评估，提供短暂咨询、戒烟热线、必要时加 用药物等帮助戒烟。 9 高血糖的药物治疗
9.1 口服降糖药 高血糖的药物治疗多基于纠正 导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变——胰 岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不 同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主 要作用的药物（磺脲类、格列奈类、 DPP-4 抑制剂） 和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、 TZDs、 α- 糖苷酶抑制剂）。磺脲类和格列奈类直接刺激胰 岛 β 细胞分泌胰岛素 ； DPP-4 抑制剂通过减少体内 GLP-1 的分解而增加 GLP-1 浓度并进而促进胰岛 β 细胞分泌胰岛素 ；双胍类的主要药理作用是减少肝 脏葡萄糖的输出 ； TZDs 的主要药理作用为改善胰 岛素抵抗 ； α- 糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延 缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。
糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制 2 型
糖尿病高血糖的基本措施。在饮食和运动不能使血 糖控制达标时应及时采用包括口服药治疗在内的药 物治疗。
2 型糖尿病是一种进展性疾病。在 2 型糖尿病
的自然病程中，胰岛 β 细胞功能随着病程的延长而 逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。因此，随 着 2 型糖尿病病程的进展，对外源性的血糖控制手 段的依赖逐渐增大。临床上常需要口服药及口服药
42 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》
2015 年第 7 卷第 3 期
和注射降糖药（胰岛素、 GLP-1 受体激动剂）的联 合治疗。
9.1.1 二甲双胍 目前临床上使用的双胍类药物主 要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是 通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗 而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊 治指南中推荐二甲双胍作为 2 型糖尿病患者控制高 血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。对临床 试验的系统评价显示，二甲双胍可以使 HbA1c 下 降 1.0% ～ 1.5%，并可减轻体重。二甲双胍的疗 效与体重无关。 UKPDS 研究结果证明，二甲双胍 还可减少肥胖的 2 型糖尿病患者心血管事件和死 亡。在我国伴冠心病的 2 型糖尿病患者中开展的针 对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的 临床随机分组对照试验结果显示，二甲双胍的治疗 与主要心血管事件的显著下降相关。单独使用二甲 双胍不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或胰岛素 促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。二甲 双胍的主要不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始 并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。二甲双 胍的疗效不受体重的影响。双胍类药物与乳酸性酸 中毒发生风险间的关系尚不确定。双胍类药物禁用 于肾功能不全 [ 血肌酐水平 ：男性＞ 132.6 μmol/L （ 1.5 mg/dl），女性＞ 123.8 μmol/L（ 1.4 mg/dl）或
GFR ＜ 45 ml/min]、肝功能不全、严重感染、缺氧 或接受大手术的患者。在造影检查使用碘化造影剂 时，应暂时停用二甲双胍。
9.1.2 磺脲类药物 磺脲类药物属于胰岛素促泌 剂，主要药理作用是通过刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛 素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。临床试验 显示，磺脲类药物可使 HbA1c 降低 1.0% ～ 1.5%， 是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南 中推荐的控制 2 型糖尿病患者高血糖的主要用药。 前瞻性、随机分组的临床研究结果显示，磺脲类药 物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生风 险的下降相关。目前在我国上市的磺脲类药物主要 为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格 列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖， 特别是老年患者和肝、肾功能不全患者 ；磺脲类药 物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者， 宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议每天只需 服用 1 次磺脲类药物。消渴丸是含有格列本脲和多 种中药成分的固定剂量复方制剂。消渴丸的降糖效 果与格列本脲相当。与格列本脲相比，消渴丸低血 糖的发生风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果 更显著。
9.1.3 TZDs TZDs 主要通过增加靶细胞对胰岛
素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的 TZDs 主要有罗格列酮和吡格列酮。临床试验显示， TZDs 可使 HbA1c 下降 1.0% ～ 1.5%。 TZDs 单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素
或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖的发生风 险。体重增加和水肿是 TZDs 的常见不良反应，这 些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。 TZDs 的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。有 心力衰竭［纽约心脏学会（ NYHA）心功能分级Ⅱ 级以上］、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限 2.5 倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用 本类药物。
9.1.4 格列奈类药物 为非磺脲类胰岛素促泌剂， 我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本 类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低 餐后血糖，可将 HbA1c 降低 0.5% ～ 1.5%。此类 药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降 糖药联合应用（磺脲类除外）。对在中国 2 型糖 尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示，在 降低 HbA1c 方面瑞格列奈优于安慰剂及磺脲类药 物，与 α- 糖苷酶抑制剂、那格列奈、二甲双胍、 TZDs 相当。对包括中国人群在内的亚洲 2 型糖尿 病人群中开展的临床研究的系统评价显示，在降
低 HbA1c 方面那格列奈的效果优于 α- 糖苷酶抑制 剂，与磺脲类药物相当，与瑞格列奈和米格列奈相 当。在我国新诊断的 2 型糖尿病人群中，瑞格列奈 与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降 低 HbA1c，但低血糖的发生风险显著增加。 格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重
增加，但低血糖的发生风险和程度较磺脲类药物轻。 格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。
《中国医学前沿杂志（电子版）》 2015 年第 7 卷第 3 期 ● 中国
循证指南共识 ● 43
9.1.5 α- 糖苷酶抑制剂 α- 糖苷酶抑制剂通过抑 制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升 高的患者。国内上市的 α- 糖苷酶抑制剂有阿卡波 糖、伏格列波糖和米格列醇。包括中国人群在内 的 2 型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价
显示， α- 糖苷酶抑制剂可以使 HbA1c 降低 0.50%， 并能使体重下降。在中国 2 型糖尿病人群开展的临 床研究结果显示每天服用 300 mg 阿卡波糖的降糖 疗效与每天服用 1500 mg 二甲双胍的疗效相当。 α- 糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、 TZDs 或胰岛 素合用。
α- 糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反 应如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量是减 少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不 会发生低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的发生 风险 ；在老年患者中使用无需调整服药的剂量和次 数，亦不增加低血糖发生，且耐受性良好。合用 α- 糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使 用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低 血糖的效果差。
9.1.6 DPP-4 抑制剂 DPP-4 抑制剂通过抑制 DPP-4 而减少 GLP-1 在体内的失活，使内源性 GLP-1 的 水平升高。 GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰 岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在国内上市
的 DPP-4 抑制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、 利格列汀和阿格列汀。我国 2 型糖尿病患者的临床 试验显示西格列汀可降低 HbA1c 0.70% ～ 0.90%， 沙格列汀可降低 HbA1c 0.40% ～ 0.50%，维格列 汀可降低 HbA1c 0.50%，在对比研究中维格列汀 与阿卡波糖降低 HbA1c 的作用相似，利格列汀 可降低 HbA1c 0.68%，阿格列汀可降低 HbA1c
0.57% ～ 0.68%。需要特别注意的是， DPP-4 抑制 剂降低 HbA1c 程度与基线 HbA1c 水平有一定的关 系，即基线 HbA1c 水平高的降得多一些。单独使 用 DPP-4 抑制剂不增加低血糖的发生风险。 DPP-4 抑制剂对体重的作用为中性或增加。沙格列汀、阿 格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌的发生 风险。在肾功能不全患者中使用西格列汀、沙格列 汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明 书减少药物剂量。在肝、肾功能不全患者中使用时 利格列汀不需要调整剂量。
9.2 GLP-1 受体激动剂 GLP-1 受体激动剂通过 激动 GLP-1 受体发挥降低血糖的作用。 GLP-1 受 体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分 泌、抑制胰高血糖素分泌，并延缓胃排空，通过 中枢性的食欲抑制减少进食量。目前国内上市的 GLP-1 受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮 下注射。 GLP-1 受体激动剂可有效降低血糖，并有 显著降低体重和改善甘油三酯、血压的作用。单 独使用 GLP-1 受体激动剂不明显增加低血糖的发 生风险。包括我国 2 型糖尿病患者在内的临床试 验显示，利拉鲁肽降低 HbA1c 的作用与格列美
脲相似，体重下降 1.8 ～ 2.4 kg，收缩压下降约 3 mmHg ；艾塞那肽可以使 HbA1c 降低 0.8%，体重
下降 1.6 ～ 3.6 kg。 GLP-1 受体激动剂可以单独使 用或与其他口服降糖药联合使用。多项临床研究结 果显示， GLP-1 受体激动剂在 1 种口服降糖药（二 甲双胍、磺脲类）治疗失效后加用时疗效优于活性 对照药物。 GLP-1 受体激动剂的常见不良反应为胃 肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时， 不良反应可随治疗时间延长逐渐减轻。 9.3 胰岛素
9.3.1 概述 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手 段。 1 型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必 须使用胰岛素控制高血糖并降低糖尿病并发症的发 生风险。 2 型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生 命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁 忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖并减少糖尿 病并发症的发生风险。在某些时候，尤其是病程较 长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的 控制血糖措施。
医务人员和患者必须认识到，与口服药相比，
胰岛素治疗涉及更多环节，如药物选择、治疗方案、 注射装置、注射技术、 SMBG、根据血糖监测结果 所采取的行动等。与口服药治疗相比，胰岛素治疗 需要医务人员与患者间更多的合作，并且需要患者 掌握更多的自我管理技能。开始胰岛素治疗后应继
44 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2015 年第 7 卷第 3 期
续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的 教育和指导，鼓励和指导患者进行 SMBG 并掌握 根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，
以控制高血糖并预防低血糖的发生。开始胰岛素治 疗的患者均应通过接受有针对性的教育来掌握胰岛 素治疗相关的自我管理技能，了解低血糖发生的危 险因素、症状以及掌握自救措施。
根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动 物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特 点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、 常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包 括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰 岛素类似物）。胰岛素类似物与人胰岛素相比控制 血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减 少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素 （附录 5）。
9.3.2 胰岛素的起始治疗注意事项
9.3.2.1 1 型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治 疗，且需终身胰岛素替代治疗。
9.3.2.2 新发病 2 型糖尿病患者如有明显的高血糖 症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。 待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据 病情确定后续的治疗方案。
9.3.2.3 新诊断糖尿病患者与 1 型糖尿病鉴别困难 时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症 状得到显著缓解、确定分型后再根据分型和具体病 情制订后续的治疗方案。
9.3.2.4 2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药 联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即 可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般，经 过较大剂量多种口服药物联合治疗后仍 HbA1c ＞ 7.0% 时，即可考虑启动胰岛素治疗。
9.3.2.5 在糖尿病病程中（包括新诊断的 2 型糖尿 病）出现无明显诱因的体重显著下降时，应尽早使 用胰岛素治疗。
9.3.2.6 根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或 预混胰岛素起始胰岛素治疗。
（ 1）胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 ： ①基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似 物。 当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降 糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。②使用方法 ：继 续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰 岛素类似物睡前注射。起始剂量为 0.2 U/（ kg?d）。 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每
3 ～ 5 天调整 1 次，根据血糖水平每次调整 1 ～ 4 U 直至空腹血糖达标。③如 3 个月后空腹血糖控制理想 但 HbA1c 不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。 （ 2）起始治疗中预混胰岛素的使用 ：①预混胰 岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据 患者的血糖水平，可选择每日 1 ～ 2 次的注射方案。 当使用每日 2 次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。 ②每日 1 次预混胰岛素 ：起始的胰岛素剂量一般为 0.2 U/（ kg?d），晚餐前注射。根据患者空腹血糖水 平调整胰岛素用量，通常每 3 ～ 5 天调整 1 次，根 据血糖水平每次调整 1 ～ 4 U 直至空腹血糖达标。 ③每日 2 次预混胰岛素 ：起始的胰岛素剂量一般为 0.2 ～ 0.4 U/（ kg?d），按 1 ∶ 1 的比例分配到早餐 前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整 早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每 3 ～ 5 天调整 1 次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1 ～ 4 U，直 至血糖达标。④ 1 型糖尿病在蜜月期阶段，可短期
使用预混胰岛素每日 2 ～ 3 次注射。预混胰岛素不 宜用于 1 型糖尿病的长期血糖控制。
（ 3）短期胰岛素强化治疗方案 ：对于 HbA1c ＞ 9.0% 或空腹血糖＞ 11.1 mmol/L 的新诊断 2 型糖尿 病患者可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在 2 周至 3 个月为宜，治疗目标为空腹血糖 3.9 ～ 7.2 mmol/L，非空腹血糖≤ 10.0 mmol/L，可暂时不以 HbA1c 达标作为治疗目标。胰岛素强化治疗时应 同时对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖 尿病患者的教育。胰岛素强化治疗方案包括基础 - 餐时胰岛素治疗方案 [ 多次皮下注射胰岛素或持续 皮下胰岛素输注（ CSII） ] 或预混胰岛素每天注射 2 次或 3 次的方案。具体使用方法如下 ：①多次皮 下注射胰岛素 ：基础＋餐时胰岛素每日 1 ～ 3 次注 射。血糖监测方案需每周至少 3 天，每天 3 ～ 4 点 血糖监测。根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡 前和三餐前的胰岛素用量，每 3 ～ 5 天调整 1 次，
《中国医学前沿杂志（电子版）》 2015 年第 7 卷第 3 期 ● 中国
循证指南共识 ● 45
根据血糖水平每次调整的剂量为 1 ～ 4 U，直至血 糖达标。②每日 2 ～ 3 次预混胰岛素（预混人胰岛 素每日 2 次，预混胰岛素类似物每日 2 ～ 3 次）： 血糖监测方案需每周至少 3 天，每天 3 ～ 4 点血糖 监测。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调 整，每 3 ～ 5 天调整 1 次，根据血糖水平每次调整 的剂量为 1 ～ 4 U，直至血糖达标。③ CSII ：血糖 监测方案需每周至少 3 天，每天 5 ～ 7 点血糖监测，根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。
对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患 者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治 疗，应由糖尿病专科医师根据患者的具体情况来确 定。对治疗达标且临床缓解者，可定期（如 3 个 月）随访监测；当血糖再次升高，即空腹血糖＞ 7.0 mmol/L 或餐后 2 小时血糖＞ 10.0 mmol/L 的患者， 重新起始药物治疗。
9.3.3 胰岛素的强化治疗方案
9.3.3.1 多次皮下注射胰岛素 在胰岛素起始治疗 的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水 平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治 疗方案。可以采用餐时＋基础胰岛素或每日 3 次预 混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。使用方法如 下 ：
（ 1）餐时＋基础胰岛素 ：根据睡前和三餐前血 糖的水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量，每 3 ～ 5 天调整 1 次，根据血糖水平每次调整的剂量 为 1 ～ 4 U，直至血糖达标。
开始使用餐时＋基础胰岛素方案时，可在基础
胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐 时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是 否在其他餐前加用餐时胰岛素。
（ 2）每日 3 次预混胰岛素类似物 ：根据睡前和 三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每 3 ～ 5 天 调整 1 次，直至血糖达标。
9.3.3.2 CSII CSII 是胰岛素强化治疗的一种形 式，需要使用胰岛素泵实施治疗。经 CSII 给入的 胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛 素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素 治疗方法相比， CSII 治疗与低血糖的发生风险减
少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效 胰岛素类似物。
CSII 的主要适用人群有 ： 1 型糖尿病患者、计 划妊娠和已妊娠的糖尿病女性或需要胰岛素治疗的 妊娠糖尿病患者、需要胰岛素强化治疗的 2 型糖尿 病患者。
9.3.4 特殊情况下胰岛素的应用
9.3.4.1 初诊糖尿病患者的高血糖 对于血糖较 高的初发 2 型糖尿病患者，口服药物很难在短期 内使血糖得到满意的控制并改善高血糖症状。临 床试验显示，在血糖水平较高的初发 2 型糖尿病 患者中，采用短期胰岛素强化治疗可显著改善高
血糖所导致的胰岛素抵抗和胰岛 β 细胞功能下降。 故新诊断的 2 型糖尿病伴有明显高血糖或伴有明 显高血糖症状时可短期使用胰岛素治疗，在高血 糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方 案，如改用口服药物或医学营养和运动治疗。应 注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，并 注意尽量避免低血糖的发生。 9.3.4.2 围术期（见相关章节） 9.3.4.3 感染（见相关章节） 9.3.4.4 妊娠（见相关章节）
9.3.5 胰岛素注射装置和注射技术 患者可根据个 人需要和经济状况选择胰岛素注射装置 [ 胰岛素注 射笔（胰岛素笔或特充装置）、胰岛素注射器或胰 岛素泵］。
胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注 射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节。接受胰 岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射相关的教育以 掌握正确的胰岛素注射技术。
胰岛素注射技术相关的教育内容包括 ：胰岛素 治疗方案、注射装置的选择及管理、注射部位的选 择、护理及自我检查、正确的注射技术（包括注射 部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）、注射 相关并发症及其预防、选择长度合适的针头、针头 使用后的安全处置。
2 型糖尿病胰岛素治疗路径见图 3。 10 低血糖
糖尿病患者在治疗过程中可能发生血糖过低现
46 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》
2015 年第 7 卷第 3 期
象。低血糖可导致不适甚至生命危险，也是血糖达 标的主要障碍，应该引起特别注意。
10.1 低血糖的诊断标准 对非糖尿病患者来说， 低血糖症的诊断标准为血糖＜ 2.8 mmol/L。而接受 药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤ 3.9 mmol/L 即属低血糖范畴。糖尿病患者常伴有自主神经功能 障碍，影响机体对低血糖的反馈调节能力，增加了 严重低血糖的发生风险。同时，低血糖也可能诱发 或加重患者自主神经功能障碍，形成恶性循环。 10.2 可引起低血糖的降糖药物 胰岛素、磺脲类 和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖。其他种 类的降糖药（如二甲双胍、 α- 糖苷酶抑制剂）单 独使用时一般不会导致低血糖。应用 DPP-4 抑制 剂和 GLP-1 受体激动剂的低血糖风险较小。
10.3 低血糖的临床表现 与血糖水平以及血糖的 下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、 焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志
改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但老年患者发生 低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。 夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些 患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖 昏迷。
UKPDS、 ACCORD、 ADVANCE 等临床研究
显示，严格的血糖控制会增加低血糖的发生风险， 并且严重低血糖可能与患者死亡风险升高有关，因 而对糖尿病患者需要制订个体化的血糖控制目标。 10.4 低血糖分类
（ 1）严重低血糖 ：需要他人帮助，常有意识障 碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失。 （ 2）症状性低血糖 ：血糖≤ 3.9 mmol/L，且有 低血糖症状。
（ 3）无症状性低血糖 ：血糖≤ 3.9 mmol/L，但 无低血糖症状。此外，部分患者出现低血糖症状， 但没有检测血糖（称可疑症状性低血糖），也应及 时处理。
10.5 低血糖的可能诱因和预防对策
（ 1）胰岛素或胰岛素促分泌剂 ：应从小剂量开 始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量。
（ 2）未按时进食，或进食过少 ：患者应定时定 量进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。
（ 3）运动量增加 ：运动前应增加额外的碳水化 合物摄入。
（ 4）酒精摄入，尤其是空腹饮酒 ：酒精能直接
图 3 2 型糖尿病胰岛素治疗路径
注 ： HbA1c ： 糖化血红蛋白 ； FPG ： 空腹血糖
胰岛素常规治疗路径 胰岛素短期强化治疗路径
新诊断 2 型糖尿病患者
HbA1c ＞ 9.0% 或 FPG ＞ 11.1 mmol/L 短期胰岛素强化治疗方案
较大剂量多种口服药联合治疗后仍 HbA1c ＞ 7.0% 胰岛素起始治疗方案 胰岛素强化治疗方案 基础胰岛素睡前注射 （中效人胰岛素 / 长效 胰岛素类似物） 基础＋餐时胰 岛素每日 1～ 3 次注射 预混胰岛素类 似物每日 3 次 注射 持续皮下胰岛 素输注（ GSII） 基 础 ＋ 餐 时 胰 岛 素 每日 1 ～ 3 次注射 预 混 胰 岛 素每日 2 ～ 3 次注射 持 续 皮 下 胰 岛 素 输 注（ GSII） 预混胰岛素每日 1 ～ 2 次注射 （预混人胰岛素 / 预混胰岛素 类似物） 或
或 或 或 或
《中国医学前沿杂志（电子版）》 2015 年第 7 卷第 3 期 ● 中国
循证指南共识 ● 47
导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。
（ 5）严重低血糖或反复发生低血糖 ：应调整糖 尿病的治疗方案，并适当调整血糖控制目标。 （ 6）使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极 寻找原因，精心调整胰岛素治疗方案和用量。 （ 7）糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类 食品，一旦发生低血糖，立即食用。
10.6 低血糖的治疗 糖尿病患者血糖低于≤ 3.9 mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的 低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的 治疗和监护（图 4）。
11 2 型糖尿病的减重手术治疗
肥胖是 2 型糖尿病的常见伴发症。肥胖与 2 型 糖尿病发病以及心血管病变的发生风险增加显著相 关。尽管肥胖伴 2 型糖尿病的非手术减重疗法如控 制饮食、运动、药物治疗能在短期内改善血糖和其 他代谢指标，但在有些患者中，这些措施对长期减 重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此外，有 些降糖药物（如磺脲类、格列奈类、TZDs 和胰岛素） 会增加体重。
临床证据显示，减重手术治疗可明显改善肥胖
伴 2 型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者
图 4 低血糖诊治流程
怀疑低血糖立即测定血糖水平，以明确诊 断 ；无法测定血糖时暂按低血糖处理 口服 15 ～ 20 g 糖类食品（葡萄 糖为佳）
给予 50% 葡萄糖液 20 ～ 40 ml 静脉注射， 或胰高血糖素 0.5 ～ 1.0 mg，肌内注射 血糖仍≤3.9 mmol/L， 再给予葡萄糖口服 或静脉注射 低血糖已纠正 ：
? 了解发生低血糖的原因，调整用 药。伴意识障碍者，还可以放松 短期内的血糖控制目标
? 注意低血糖诱发的心脑血管疾病 ? 建议患者经常进行自我血糖监测， 有条件者可进行动态血糖监测 ? 对患者实施糖尿病教育，携带糖 尿病急救卡，儿童或老年患者的 家属要进行相关培训 低血糖未纠正 ：
? 静脉注射 5% 或 10% 的葡萄糖， 或加用糖皮质激素
? 注意长效磺脲类药物或中、长效 胰岛素所致低血糖不易纠正，且 持续时间较长，可能需要长时间 葡萄糖输注
? 意识恢复后至少监测血糖 24 ～ 48 小时
血糖在 3.9 mmol/L 以上，