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尿病患者发生下肢动脉病变的危险性较非糖尿病患 者明显增加，而且发病年龄更早、病情更严重、病 变更广泛、预后更差。
PAD 的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭
窄或闭塞。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常 累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。其主要病因 是动脉粥样硬化，但动脉炎和栓塞等也可导致下肢 动脉病变，因此糖尿病患者下肢动脉病变通常是指 下肢动脉粥样硬化病变（ LEAD）。 LEAD 的患病 率随年龄的增长而增加，与非糖尿病患者相比，糖 尿病患者发生 LEAD 的危险性增加 2 倍。因调查 方法和调查对象的不同， LEAD 的患病率报道不一。 在我国根据 ABI 检查， 50 岁以上患者中 LEAD 的 患病率高达 6.9% ～ 23.8%。
由于 LEAD 与冠状动脉疾病和脑血管疾病等
动脉血栓性疾病在病理机制上有共性，如内皮功能 的损害、氧化应激等，因此临床上这几种病变常同 时存在，故 LEAD 对冠状动脉疾病和脑血管疾病 有提示价值。 LEAD 对机体的危害除导致下肢缺血 性溃疡和截肢外，更重要的是这些患者的心血管事 件发生风险明显增加，病死率更高。 LEAD 患者的 主要死亡原因是心血管事件，在确诊 1 年后心血管 事件发生率达 21.1%，与已发生心脑血管病变者再 次发作风险相当。 ABI 越低，预后越差，下肢多支 血管受累者较单支血管受累者预后更差。 LEAD 患者中只有 10% ～ 20% 有间歇性跛
行的表现，大多数无症状，在 50 岁以上人群中对 LEAD 的知晓率只有 16.6% ～ 33.9%，远低于冠心 病和卒中。由于对 LEAD 的认识不足，导致治疗 不充分，治疗力度显著低于冠状动脉疾病患者，并 直接影响其预防性治疗，例如，使用抗血小板药物、 他汀类药物、硝酸盐类、 ACEI 或 ARB 类药物的
百分比分别为 59.3%、 20.3%、 24.1% 和 41.3%。即使在“知晓”LEAD 的患者中，仅有 53% 的患者接 受抗血小板治疗。因此对于 LEAD，目前存在低诊 断率、低治疗率和低知晓率以及高致残率和高病死 率的状况， 在很大程度上， LEAD 处于一个灰区的 危险状态。
13.4.1 糖尿病性 LEAD 的筛查 对于 50 岁以上 的糖尿病患者，应常规进行 LEAD 筛查。伴有 LEAD 发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂 异常、高血压、吸烟或糖尿病病程 5 年以上）的糖 尿病患者应每年至少筛查 1 次。
对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年
龄，应进行全面的动脉病变检查及评估。具体筛查 路径见图 5。
13.4.2 糖尿病性 LEAD 的诊断 ①如果患者静息 ABI ≤ 0.90，无论患者有无下肢不适症状，应诊断 LEAD ；②运动时出现下肢不适且静息 ABI ≥ 0.90 的患者，如踏车平板试验后 ABI 下降 15% ～ 20%， 应诊断 LEAD ；③如果患者静息 ABI ＜ 0.40 或踝 动脉压＜ 50 mmHg 或趾动脉压＜ 30 mmHg，应诊 断严重肢体缺血。
LEAD 一旦诊断，临床上应对其进行 Fontaine 分期，见表 12。
表 12 糖尿病性下肢动脉粥样硬化病变的 Fontaine 分期
分期 临床评估
Ⅰ 无症状
Ⅱa 轻度间歇性跛行 Ⅱb 中至重度间歇性跛行 Ⅲ 缺血性静息痛 Ⅳ 缺血性溃疡或坏疽
13.4.3 糖尿病性 LEAD 的治疗
13.4.3.1 LEAD 的治疗目的 包括预防全身动脉 粥样硬化疾病的进展，预防心血管事件，预防缺血 导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面， 改善间歇性跛行患者的功能状态。因此，糖尿病性 LEAD 的规范化治疗包括三部分 ：即一级预防—— 防止或延缓 LEAD的发生；二级预防——缓解症状， 延缓 LEAD 的进展 ；三级预防——血运重建，降 低截肢和心血管事件发生风险。
13.4.3.2 糖尿病性 LEAD 的一级预防 严格控制 导致糖尿病患者 LEAD 发生的危险因素， 即纠正不 良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制血 糖、血压、血脂等。血糖控制目标为餐前血糖 4.4 ～ 7.2 mmol/L，餐后血糖＜ 10.0 mmol/L， HbA1c ＜ 7.0%； 血压控制目标为＜ 140/80 mmHg ；血脂控制目标 为 LDL-C ＜ 2.1 mmol/L，这样有助于防止或延缓 LEAD 的发生。年龄 50 岁以上的糖尿病患者，尤
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其是合并多种心血管危险因素者，如无药物禁忌证， 都应口服阿司匹林以预防心血管事件。对于阿司匹 林过敏者或合并溃疡者，可服用氯吡格雷。具体措 施如下 ：控制高血糖（参阅高血糖章节）、控制高 血压（参阅高血压章节）、改善血脂异常（参阅脂 代谢紊乱章节）、阿司匹林治疗（参阅抗血小板治 疗章节）。
13.4.3.3 糖尿病性 LEAD 的二级预防 在一级预 防的基础上，对于有症状的 LEAD 患者，建议应用小 剂量阿司匹林，阿司匹林的剂量建议为75～ 100 mg/d； 同时，指导患者运动康复锻炼，时间至少持续 3 ～ 6 个月，以及给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂药 物、降压药物及抗凝药物治疗（图 6）。
对于间歇性跛行患者，除上述治疗外，尚需使 用血管扩张药物。目前所用的血管扩张药物主要有 脂微球包裹前列地尔、贝前列素钠、西洛他唑、盐 酸沙格雷酯、萘呋胺、胰激肽原酶和己酮可可碱等。 13.4.3.4 糖尿病性 LEAD 的三级预防 针对慢性 严重肢体缺血患者，即临床上表现为静息痛或缺血 性溃疡， Fontaine 分期在 3 期以上者，应该进行三 级预防。其最终目的是减轻缺血引起的疼痛、促进 溃疡愈合、避免因肢体坏死而导致的截肢、提高生 活质量。
在内科保守治疗无效时，需行各种血管重建手
图 5 糖尿病患者通过全面动脉体格检查及踝肱指数筛查 LEAD 的流程
注 ： TBI ： 趾肱指数 ； PWV ： 脉搏波传导速度 ； ABI ： 踝肱指数 ； LEAD ： 下肢动脉粥样硬化病变
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术，包括外科手术治疗和血管腔内治疗，可明显降 低截肢率，改善生活质量。外科手术治疗包括动脉 内膜剥脱术、人造血管和（或）自体血管旁路术等。 血管腔内治疗具有微创、高效、可同时治疗多平面 病变、可重复性强等优点，是目前 LEAD 的首选
治疗方法。特别适用于高龄、一般情况差、没有合 适的可供移植的自体血管以及流出道条件不好的 LEAD 患者。腔内治疗的方法有多种，从传统的经 皮球囊扩张术（ PTA）、支架植入，到经皮内膜旋 切，以及针对足部小血管病变的 Pedal-Plantar Loop 技术等。目前认为药物涂层球囊和支架的应用可显 著提高远期通畅率，但存在对比剂相关性肾病发生 风险，尤其是有潜在或存在肾功能不全患者，发生 率较高且预后较差。如果患者不符合血运重建手术 的指征，病灶和疼痛稳定时，可考虑药物保守治疗； 当出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散，则考 虑行截肢手术。 LEAD 三级预防的治疗流程见图 7。 LEAD 的三级预防要求临床上做到多学科协
作，即首先由糖尿病专科医师评估患者全身状况， 尽可能地减少心血管并发症的发生 ；同时评估其血 管条件，创造经皮血管腔内介入治疗或外科手术治 疗条件，血管外科和血管腔内介入治疗医师一起讨 论手术方式，制订术中和术后发生心血管事件的抢 救预案，并且在手术成功后给予随访及药物调整。 只有这样，才有最大可能改善糖尿病性 LEAD 患 者的血运重建，减少截肢和死亡。
13.5 糖尿病足病 糖尿病足病是糖尿病最严重和 治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可导致截肢。 糖尿病患者下肢截肢的相对风险是非糖尿病患者的 40 倍。近年的调查显示，我国三甲医院非创伤性 截肢患者中约有 1/3 为糖尿病所致。约 85% 的截 肢是由于足溃疡引发的， 15% 左右的糖尿病患者 会在其一生中发生足溃疡。我国 17 家三甲医院调 查显示， 2007 ～ 2008 年住院慢性溃疡患者中，糖 尿病患者占 33%，而 2006 年调查时仅为 4.9%。预
图 6 LEAD 防治流程图
注 ： ABI ： 踝肱指数 ； LEAD ： 下肢动脉粥样硬化病变
高＞ 20% ＞ 0.9 中 20% ～ 10% ABI
二级预防 一级预防 对有 LEAD 症状的患者进行 评估，若间歇性跛行或严重 肢体缺血，则进行治疗 ≤ 0.9 低＜ 10%
图 7 LEAD 三级预防流程图
注 ： DSA ： 数字减影血管造影 ； MRA ： 磁共振血管成像 ； CTA ： CT 血管成像 ； LEAD ： 下肢动脉粥样硬化病变
明确严重肢体缺血 病灶和疼痛稳定
择期行血运重建 药物治疗（非手术） 截肢 影像学检查（血管彩色多普勒 超声、 DSA、 MRA、 CTA） 疼痛不能耐受、肢体坏 死或感染播散等
可进行血运重建 不能进行血运重建
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防和治疗足溃疡可明显降低截肢率。糖尿病足病的 基本发病因素是神经病变、血管病变和感染。这些 因素共同作用可导致组织溃疡和坏疽。
神经病变可有多种表现，但与足病发生有关的 最重要的神经病变是感觉减退或缺失的末梢神经病 变。由于感觉缺乏，使得糖尿病患者失去了足的自 我保护作用，容易受到损伤。 DAN 所造成的皮肤 干燥、皲裂和局部的动静脉短路可以促使或加重足 病的发生发展。
周围动脉病变是造成足病的另外一个重要因
素。有严重周围动脉病变的患者可出现间歇性跛行 的典型症状。但大多数合并严重周围动脉病变的患 者可无此症状而发生足溃疡，或在缺乏感觉的足受 到损伤以后，缺血性病变加重了足病变。对于有严 重的周围动脉病变的患者，在采取措施改善周围供 血之前，足溃疡难以好转。
糖尿病足溃疡的患者容易合并感染。感染又是 加重溃疡甚至是导致患者截肢的因素。糖尿病足溃 疡合并的感染，大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合 并有厌氧菌的混合感染。
在所有的糖尿病慢性并发症中，糖尿病足病是 相对容易识别、预防比较有效的并发症。尽早识别 糖尿病足病高危因素并采取积极对策，至少可使一 半以上的糖尿病足病引起的截肢得到避免。 13.5.1 糖尿病足病的危险因素
（ 1）病史 ：既往有过足溃疡或截肢 ；独居的生 活状态 ；经济条件差 ；不能享受医疗保险 ；赤足行 走、视力差、弯腰困难、老年、合并肾脏病变等。 （ 2）神经病变 ：有神经病变症状，如下肢的麻 木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛 ；周围感觉迟 钝、严重减退甚至感觉缺失的患者更容易罹患足病。 （ 3）血管状态 ：间歇性跛行、静息痛、足背动 脉搏动明显减弱或消失。
（ 4）皮肤：颜色呈暗红、发紫；温度明显降低；
水肿 ；趾甲异常 ；胼胝 ；溃疡 ；皮肤干燥 ；足趾间皮肤糜烂。
（ 5）骨 / 关节 ：畸形（鹰爪趾、榔头趾、骨性 突起、关节活动障碍）。
（ 6）鞋 / 袜 ：不合适的鞋袜。
13.5.2 糖尿病足病的筛查 可以通过以下检查来 了解患者是否有周围神经病变而造成的感觉缺失 ： 10 g 的尼龙丝检查、 128 Hz 的音叉检查震动觉、 用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉、足 跟反射。
下肢动脉病变的检查可以通过触诊足背动脉和 胫后动脉的搏动，如足背动脉、胫后动脉搏动明显 减弱时，则需要检查腘动脉、股动脉搏动。采用多 普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值（ ABI ≤ 0.9 提示有明显的缺血 ； ABI ＞ 1.3 也属于异常，提示 有动脉钙化）。必要时可进行经皮氧分压（ TcPO2
）、 血管超声、血管造影或 CT、磁共振血管造影检查。 13.5.3 糖尿病足病的预防 糖尿病足病治疗困难， 但预防有效。应对所有的糖尿病患者足部进行定期 检查，包括足有无畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变 化 ；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有无 感觉异常等。如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝 触觉正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性 并发症，这类患者属于无足病危险因素，可进行一 般的糖尿病足病预防教育。
预防糖尿病足病的关键在于 ：①定期检查患者 是否存在糖尿病足病的危险因素 ；②教育患者及其
家属和有关医务人员进行足的保护 ；③穿着合适的 鞋袜 ；④去除和纠正容易引起溃疡的因素。 对于有足病危险因素的糖尿病患者，应由糖尿
病足病专业人员进行教育与管理，尽可能地降低糖 尿病足病发病危险。对这些患者及其家属给予下列 教育 ：每天检查双足，特别是足趾间 ；有时需要有 经验的他人来帮助检查足；定期洗脚，用干布擦干， 尤其是擦干足趾间 ；洗脚时的水温要合适，低于 37 ℃；不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部； 避免赤足行走 ；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来 处理胼胝或趾甲 ；穿鞋前先检查鞋内有无异物或异 常 ；不穿过紧的或有毛边的袜子或鞋 ；足部皮肤干 燥可使用油膏类护肤品 ；每天换袜子 ；不穿高过膝 盖的袜子 ；水平地剪趾甲 ；由专业人员修除胼胝或 过度角化的组织 ；一旦有问题，及时找到专科医师 或护士诊治。
不合适的鞋袜可引起足溃疡。让患者学会选择
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合适的鞋袜。这类鞋子鞋内应该是有足够的空间， 透气良好，鞋底较厚硬而鞋内较柔软，能够使足底 压力分布更合理。
凡是合并严重周围神经病变的糖尿病患者，一
旦出现足踝部畸形、浮肿和皮肤温度升高或溃疡者， 都应进行 X 线检查，以了解有无足畸形和夏科关 节病。
13.5.4 糖尿病足溃疡的治疗 首先鉴别溃疡的性 质 ：神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头 的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常， 而局部供血良好。缺血性溃疡多见于足背外侧、足 趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、 足背动脉和（或）胫后动脉搏动明显减弱或消失。 （ 1）对于神经性溃疡，主要是制动减压，特别 要注意患者的鞋袜是否合适。
（ 2）对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血， 轻、中度缺血的患者可进行内科治疗。病变严重的 患者可接受介入或血管外科成形手术。
（ 3）对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和 坏死组织。只要患者局部供血良好，对于感染的溃 疡，必须进行彻底清创。根据创面的性质和渗出物 的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选 择有效的抗生素进行治疗。病程长、转诊入院、已 经接受过抗生素治疗的足溃疡往往是多种细菌合并 感染，需要联合应用 2 种以上抗生素，兼顾革兰阴 性和阳性菌的混合感染，必要时根据临床情况，加 用抗厌氧菌感染的抗生素。严重感染的足溃疡抗生 素治疗 2 ～ 3 周，合并骨髓炎的感染，抗生素治疗 至少 4 周。
（ 4）转诊或会诊 ：非糖尿病足病专业的医务人 员，应掌握何种糖尿病足病需要及时转诊或会诊。 一旦出现以下情况，应及时转诊至糖尿病足病专科 或请血管外科、骨科、创面外科等相关专科会诊 ： 皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎 症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累 及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝组织炎、 全身感染征象、骨髓炎等。及时转诊或多学科会诊 有助于降低截肢率和减少医疗费用。 14 2 型糖尿病患者的心脑血管疾病防治
糖尿病是心脑血管疾病的独立危险因素。与非 糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心脑血管疾病的 风险增加 2 ～ 4 倍。空腹血糖和餐后血糖升高，即 使未达到糖尿病诊断标准，也与心脑血管疾病发生 风险增加相关。糖尿病患者经常伴有血脂紊乱、高 血压等心脑血管病变的重要危险因素。
临床证据显示，严格的血糖控制对减少 2 型糖 尿病患者发生心脑血管疾病及其导致的死亡风险作 用有限，特别是那些病程较长、年龄偏大和已经发 生过心血管疾病或伴有多个心血管危险因素的患 者。但是，对多重危险因素的综合控制可显著改善 糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。因此， 对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制 心血管疾病危险因素（高血糖、高血压和血脂紊乱） 并进行适当的抗血小板治疗。
当前，我国 2 型糖尿病患者中，心血管危险因 素的发生率高但控制率较低，在门诊就诊的 2 型糖 尿病患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅 为 5.6%。阿司匹林的应用率也偏低。临床上应更 积极地筛查和治疗心血管危险因素并提高阿司匹林 的治疗率。
14.1 筛查 糖尿病确诊时及以后，至少应每年评 估心血管病变的危险因素，评估内容包括心血管病 现病史及既往史、年龄、有无心血管危险因素（吸 烟、血脂紊乱、高血压和家族史、肥胖特别是腹 型肥胖）、肾损害（尿白蛋白排泄率增高等）、心 房颤动（可导致卒中）。静息时的心电图对 2 型糖 尿病患者心血管疾病的筛查价值有限，对大血管 疾病风险较高的患者可进一步检查以评估心脑血 管病变情况。
14.2 心血管病变危险因素的控制
14.2.1 高血压 高血压是糖尿病的常见并发症或 伴发病之一，流行状况与糖尿病类型、年龄、是否 肥胖以及人种等因素有关，发生率国内外报道不一， 为 30% ～ 80%。我国门诊就诊的 2 型糖尿病患者 中约 30% 伴有已诊断高血压。 1 型糖尿病患者出 现的高血压常与肾损害加重相关，而 2 型糖尿病患 者合并高血压通常是多种心血管代谢危险因素并存 的表现，高血压可出现在糖尿病发生之前。糖尿病
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与高血压的并存使心血管疾病、卒中、肾病及视网 膜病变的发生和进展风险明显增加，提高了糖尿病 患者的病死率。反之，控制高血压可显著降低糖尿 病并发症发生和发展的风险。
糖尿病患者中高血压的诊断标准同其他人
群。糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应 该＜ 140 mmHg，舒张压应控制在＜ 80 mmHg。 部分患者，如年轻没有并发症的患者在没有明显 增加治疗负担的情况下可将收缩压控制在＜ 130 mmHg。糖尿病患者就诊时应常规测量血压以早期 发现新的高血压患者和评价已诊断高血压患者的血 压控制情况。我国糖尿病患者中高血压的知晓率、 治疗率和控制率均处于较低水平，提高这“三率” 是防治糖尿病高血压的主要任务。
生活方式干预是控制高血压的重要手段，主要 包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、 控制体重、限制饮酒、心理平衡等。
对糖尿病患者血压增高的初始干预方案应视 血压水平而定。糖尿病患者的血压水平如果超过 120/80 mmHg即应开始生活方式干预以降低血压和 预防高血压的发生。血压≥ 140/80 mmHg 者可考 虑开始降压治疗。糖尿病患者收缩压≥ 160 mmHg 时必须启动降压治疗。
降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作
用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。降 压治疗的获益主要与血压控制本身相关。供选择 的药物主要有 ACEI、 ARB、钙拮抗剂、利尿剂、 β 受体阻滞剂等，其中 ACEI 或 ARB 为首选药物。 为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。 联合用药推荐以 ACEI 或 ARB 为基础的降压药物 治疗方案，可以联合使用钙拮抗剂、吲哒帕胺类药 物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性 β 受体阻 滞剂。
14.2.2 血脂紊乱 2 型糖尿病患者常见的血脂紊 乱是甘油三酯升高及 HDL-C 降低，二者与 2 型糖 尿病患者发生心血管病变的高风险相关。多项研究 证明他汀类药物通过降低总胆固醇和 LDL-C 水平 进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的 风险。对于有心血管疾病高风险的 2型糖尿病人群， 在他汀类药物治疗的基础上使用降低甘油三酯和升 高 HDL-C 的调脂药物，不能进一步降低糖尿病患 者发生心脑血管病变和死亡的风险。
糖尿病患者每年应至少检查 1 次血脂（包括 LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及 HDL-C）。接受调脂 药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。 糖尿病患者保持健康的生活方式是维持健康的
血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施，主要包括减 少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取 ；增加 n-3 脂肪酸、黏性纤维、植物固醇 / 甾醇的摄入 ；减轻 体重（如有指征）；增加体力活动。
在进行调脂药物治疗时，应将降低 LDL-C 作 为首要目标。
所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，
应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物 ：①有明 确的心血管疾病，LDL-C 的控制目标为＜ 1.8 mmol/L；②无心血管疾病，但年龄超过 40 岁并有一个或多 个心血管疾病危险因素者（早发性心血管疾病家族 史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿）， LDL-C 的控制目标为＜ 2.6 mmol/L ；③对低风险患者（如 无明确心血管疾病且年龄在 40 岁以下），如果患者 LDL-C ＞ 2.6 mmol/L 或具有多个心血管疾病危险 因素，在生活方式干预的基础上，应考虑使用他汀 类药物治疗。 LDL-C 的控制目标为＜ 2.6 mmol/L。 如果最大耐受剂量的他汀类药物未达到上述
治疗目标或 LDL-C 水平稍高于 2.6 mmol/L 而具 有他汀类药物适应证的患者，采用他汀类药物将 LDL-C 从基线降低 30% ～ 40% 也可带来明显的心 血管保护作用。
若甘油三酯超过 11.0 mmol/L，可先在生活方
式干预的基础上使用降低甘油三酯的药物（贝特类、 烟酸或鱼油），以减少急性胰腺炎的发生风险。 2 型糖尿病患者甘油三酯和 HDL-C 的控制目标
分别为 ：甘油三酯＜ 1.7 mmol/L，男性 HDL-C ＞ 1.0 mmol/L，女性 HDL-C ＞ 1.3 mmol/L。
对于无法达到降脂目标，或对他汀类或贝特类
药物无法耐受时，可考虑使用其他种类的调脂药物 （如胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、普罗布考和 多廿烷醇等）。
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妊娠期间禁用他汀类药物治疗。
14.2.3 抗血小板治疗 糖尿病患者的高凝血状态 是发生大血管病变的重要原因，对临床试验的荟萃 分析和多项临床试验证明，阿司匹林可有效预防包 括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。目前，临 床证据支持阿司匹林用于糖尿病人群心血管病变的 二级预防，以及对有心血管病变高风险的糖尿病人 群心血管病变的一级预防。
荟萃分析显示，在一定范围内阿司匹林的抗血 栓作用并不随剂量增加而增加，但阿司匹林的消化 道损伤作用随着剂量增加而明显增加。因此，建议
长期使用时，阿司匹林的最佳剂量为 75 ～ 150 mg/d， 在这个剂量范围内阿司匹林的疗效和安全性达到了 较好的平衡。目前尚无关于 30 岁以下人群使用阿 司匹林的临床证据，亦无证据表明应从什么年龄开 始使用阿司匹林。抗血小板治疗的推荐用法为 ： （ 1）有心血管疾病史的糖尿病患者应常规使用 阿司匹林作为二级预防措施。
（ 2） 2 型糖尿病患者应使用阿司匹林作为心血 管疾病的一级预防措施。①具有高危心血管风险（ 10 年心血管风险＞ 10%）者 ：包括大部分＞ 50 岁的 男性或＞ 60 岁的女性合并 1 项危险因素者（即心 血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白 尿）。上述人群中无明显出血风险（既往有消化道 出血病史、胃溃疡或近期服用增加出血风险的药 物，如非甾体类抗炎药或华法林）者可服用小剂量 （ 75 ～ 150 mg/d）阿司匹林作为一级预防。②在具 有中度心血管风险，如有 1 项或多项心血管疾病危 险因素的中青年（即男性＜ 50 岁或女性＜ 60 岁） 患者，或无心血管疾病危险因素的年龄较大的患 者（即男性＞ 50 岁或女性＞ 60 岁，或 10 年心血 管风险为 5% ～ 10% 的患者）：应根据临床判断决 定是否使用阿司匹林进行一级预防。③由于潜在的 不良反应（出血）可能抵消潜在的获益，因此不推 荐阿司匹林用于心血管低风险（男性＜ 50 岁或女 性＜ 60 岁且无其他心血管危险因素，或 10 年心血 管风险＜ 5%）的成年糖尿病患者。
（ 3）由于 21 岁以下人群应用阿司匹林与发生 Reye 综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐 在此人群中应用阿司匹林。
（ 4）对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的 糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷（ 75 mg/d）作 为替代治疗。
（ 5）对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患 者可使用阿司匹林＋氯吡格雷联合治疗 1 年。 （ 6）其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用 于以下几类患者 ：如阿司匹林过敏、有出血倾向、 接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司 匹林的活动性肝病患者。
氯吡格雷已被证实可降低糖尿病患者心血管事 件的发生率。可作为急性冠状动脉综合征发生后第 1 年的辅助治疗，对于阿司匹林不能耐受的患者， 也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。
2 型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗的 筛查和临床决策路径见图 8。 15 代谢综合征
代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或 糖调节受损）、血脂异常［高甘油三酯血症和（或） 低 HDL-C 血症］以及高血压等聚集发病、严重影 响机体健康的临床征候群，是一组在代谢上相互关 联的危险因素的组合，这些因素直接促进了动脉粥 样硬化性心血管疾病的发生，也增加了 2 型糖尿病 的发生风险。目前研究显示，代谢综合征患者是发 生心脑血管疾病的高危人群，与非代谢综合征者相 比，其罹患心血管疾病和 2 型糖尿病的风险均显著 增加。
15.1 代谢综合征的诊断标准 代谢综合征的诊断 标准尚未在全球完全统一，表 13 为 WHO（ 1999）、 美国国家胆固醇教育纲要成人教育组第 3 次报告
（ NCEP-ATP Ⅲ 2005）以及 IDF（ 2005）等 3 个代 谢综合征的诊断标准。我国也制定了以中国人群调 查数据及研究结果为基础的代谢综合征定义，分别 是 2004 年 CDS 和 2007 年《中国成人血脂异常防 治指南》制定联合委员会（ JCDCG）建议的代谢 综合征诊断标准。
CDS 2004 建议中的超重和（或）肥胖诊断选
用了 BMI ≥ 25 kg/m2
代表中心性肥胖。事实上， 相较于白种人，中国人群肥胖程度较轻，而体脂分
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布趋于向腹腔内积聚，更易形成腹型肥胖。即使在
正常体重（ BMI ＜ 25 kg/m2
）人群中，亦有 14% 的人表现为腹内脂肪的严重堆积。国内大样本人群 研究资料表明，采用磁共振成像技术精确评价腹内 脂肪积聚，确定中国人群腹内脂肪面积大于 80 cm2
可作为腹型肥胖的精确标准 ；同期的腰围参数对比 分析与预测糖尿病的随访研究均提示将简易体脂参 数（男性腰围≥ 90 cm 和女性腰围≥ 85 cm）作为 中国人群腹型肥胖的诊断切点较为合理，且与日韩 等东亚人群研究结果相似。
2007 年 JCDCG 采用了该腰围标准制定了新 的代谢综合征的工作定义。考虑到中国人群血脂 异常主要表现为高甘油三酯和低 HDL-C，“血脂 边缘异常及异常” （总胆固醇≥ 5.20 mmol/L 或 LDL-C ≥ 3.12 mmol/L 或甘油三酯≥ 1.70 mmol/L 或 HDL-C ＜ 1.04 mmol/L）的标准化患病率已高 达 56.2% ～ 76.0%，且 HDL-C ＜ l.04 mmol/L（ 40 mg/dl）人群缺血性心血管疾病发生风险增加 50%，
图 8 2 型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗的筛查和临床决策路径
注 ： ACEI ： 血管紧张素转化酶抑制剂 ； ARB ： 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ； LDL-C ： 低密度脂蛋白胆固醇
《中国医学前沿杂志（电子版）》 2015 年第 7 卷第 3 期 ● 中国
循证指南共识 ● 63
表 13 代谢综合征的 3 种诊断标准
指标 WHO（ 1999） NCEP-ATP Ⅲ（ 2005） IDF（ 2005） 初选人群 高血糖及胰岛素抵抗人群 全人群 中心性肥胖人群
组成成分数 初选人群中至少 2 项其他组分 至少 3 项 初选人群中至少 2 项其他组分 肥胖
BMI（ kg/m） ＞ 30 和（ 或） - -
腰围（ cm） - 不同人种采用特定的腰围， 华人： 男性≥ 90 cm， 女性≥ 80 cm
不同人种采用特定的腰围切点， 华 人 ： 男性≥ 90 cm， 女性≥ 80 cm
腰臀比 ＞ 0.90（ 男性）， 0.85（ 女性） - - 血脂紊乱
TG（ mmol/L） ≥ 1.70 和（ 或） ≥ 1.70b
或接受相应的调脂治疗者 ≥ 1.70b
或接受相应
的调脂治疗者
HDL-C（ mmol/L） ＜ 0.9（ 男性），＜ 1.0（ 女性） ＜ 1.04（ 男性），＜ 1.30（ 女性） ＜ 1.03（ 男性），＜ 1.29（ 女性） 或接受相应调脂治疗者
高血压（ mmHg） ≥ 140/90 ≥ 130/85 和（ 或） 已确诊为高 血压并治疗者
≥ 130/85 和（ 或） 已确诊为高血 压并治疗者 高血糖
FPG（ mmol/L） ≥ 6.1 和（ 或） ≥ 5.6 和（ 或） 已确诊为糖尿病 并治疗者
≥ 5.6 和（或） 已确诊为糖尿病 并治疗者
2hPG（ mmol/L） ≥ 7.8 已确诊为糖尿病并治疗者 -c
-c
胰岛素抵抗 高胰岛素正糖钳夹试验的 M 值上 四分位数 - - 微量白蛋白尿
尿白蛋白（ μg/min） ≥ 20 - - 尿白蛋白 / 肌酐（ mg/g） ≥ 30 - -
注 ： BMI ： 体质指数 ； TG ： 甘油三酯 ； HDL-C ： 高密度脂蛋白胆固醇 ； FPG ：空腹血糖 ； 2hPG ： 餐后 2 小时血糖 ； NCEP-ATP Ⅲ： 美
国国家胆固醇教育纲要成人教育组第 3 次报告 ； IDF ： 国际糖尿病联盟 ； a
若 BMI ＞30 kg/m， 不需测量腰围， 即可诊断为中心性肥胖 ；
b
NCEP-ATP Ⅲ及 IDF 诊断标准中， 高 TG 和低 HDL-C 分别作为 2 个单独的组分 ； c
如果FPG ＞ 5.6 mmol/L（ 100 mg/dl）， 推荐进行口服葡
萄糖耐量试验， 但对诊断代谢综合征并非必备检查。 在临床实践中， 糖耐量减低亦可作为诊断依据， 在代谢综合征流行病学研究中， 只有
空腹血糖和已被诊断为 2 型糖尿病但在流行病学研究中也多结合筛查糖负荷后 2 小时血糖， 以期早期预防及发现糖尿病 ； 1 mmHg ＝ 0.133 kPa ； - ： 无数据
其代谢综合征定义中血脂紊乱的标准不再进行性 别区分。 JCDCG 的代谢综合征新定义较之用 IDF （ 2005）和 NCEP-ATP Ⅲ（ 2001）定义对心血管事 件发生风险具有更好的预测价值，风险比分别为 1.55、 1.21 和 1.23。
根据目前我国人群代谢综合征的流行病学资料
分析结果，本指南在 2004 年 CDS 建议基础上，对 代谢综合征的组分量化指标进行修订。具体诊断标 准如下 ：①腹型肥胖 ：男性腰围≥ 90 cm，女性腰 围≥ 85 cm ；②高血糖 ：空腹血糖≥ 6.l mmol/L 或 糖负荷后 2 小时血糖≥ 7.8 mmol/L 和（或）已确 诊为糖尿病并治疗者 ；③高血压 ：血压≥ 130/85 mmHg 和（或）已确认为高血压并治疗者 ；④空
腹甘油三酯≥ 1.70 mmol/L ；⑤空腹 HDL-C ＜ l.04 mmol/L。具备以上 3 项或更多项即可诊断。
15.2 代谢综合征的防治 目前代谢综合征防治的 主要目标是预防临床心血管疾病以及 2 型糖尿病的 发生，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再 发。积极且持久的生活方式干预是达到上述目标的 重要措施。原则上应先启动生活方式干预，然后是 针对各种危险因素的药物治疗。
15.2.1 生活方式干预 保持理想的体重、适当运