动、改变饮食结构以减少热量摄入、戒烟和不过量 饮酒等，不仅能减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症， 也能改善糖耐量和其他心血管疾病危险因素。 15.2.2 针对各种危险因素如糖尿病或糖调节受 损、高血压、血脂紊乱以及肥胖等的药物治疗，治 疗目标如下 ：①体重在 1 年内减轻 7% ～ 10%， 争取达到正常 BMI 和腰围 ；②血压 ：糖尿病 患者＜ 130/80 mmHg，非糖尿病患者＜ 140/90
mmHg；③ LDL-C ＜ 2.60 mmol/L、甘油三酯＜ 1.70 mmol/L、 HDL-C ＞ 1.04 mmol/L（男性）或＞ 1.30 mmol/L（女性）；④空腹血糖＜ 6.1 mmol/L、负荷 后 2 小时血糖＜ 7.8 mmol/L 及 HbA1c ＜ 7.0%。 16 糖尿病的特殊情况
16.1 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 在糖尿病诊 断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠 ；在妊娠期间首次 发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠期糖尿 病或妊娠期间的糖尿病，妊娠糖尿病患者中可能包 含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕
64 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2015 年第 7 卷第 3 期
期首次被诊断的患者。妊娠期间高血糖的主要危害 是围产期母婴临床结局不良和死亡率增加，包括母 亲发展为 2 型糖尿病、胎儿在宫内发育异常、新生 儿畸形、巨大儿（增加分娩时母婴发生并发症与创 伤的危险）和新生儿低血糖的发生风险增加等。一 般来讲，糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大， 血糖较难控制，大多数患者需要使用胰岛素控制血 糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻， 血糖容易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和 运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰 岛素控制血糖。
16.1.1 妊娠糖尿病的筛查
（ 1）有高度糖尿病风险的妊娠女性 ：有妊娠糖 尿病史、巨大儿分娩史、肥胖、 PCOS、有糖尿病 家族史、早孕期空腹尿糖阳性和无明显原因的多次 自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘 迫综合征分娩史者等，应尽早监测血糖，如空腹血 糖≥ 7.0 mmol/L 和（或）随机血糖≥ 11.1 mmol/L， 应在 2 周内重复测定。如血糖仍然如此可诊断妊娠 期间的糖尿病。
（ 2）所有妊娠女性应在妊娠 24 ～ 28 周进行 75 g OGTT 测定血糖。
（ 3）妊娠期糖尿病的诊断标准 ： 2013 年 WHO 发表了《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》。 将妊娠期间发现的高血糖分为两类 ：妊娠期间的糖 尿病（ diabetes mellitus in pregnancy）和妊娠期糖 尿病（ gestational diabetes mellitus）。 妊娠期间的糖尿病诊断标准与 1999 年 WHO 的
非妊娠人群糖尿病诊断标准一致，即空腹血糖≥ 7.0 mmol/L，或 OGTT 后 2 小时血糖≥ 11.1 mmol/L，或 明显糖尿病症状时随机血糖≥ 11.1 mmol/L。 妊娠期糖尿病的诊断标准见表 14。我国原卫
生部 2011 年 7 月 1 日发布的行业标准中采用了这 一妊娠糖尿病的诊断标准。
16.1.2 计划妊娠的糖尿病女性妊娠前的准备 （ 1）糖尿病女性应计划妊娠，在糖尿病未得到 满意控制之前应采取避孕措施。应告知已妊娠的糖 尿病女性在妊娠期间强化血糖控制的重要性以及高
血糖可能对母婴带来的危险。
（ 2）在计划妊娠之前，应认真地回顾如下病史： ①糖尿病病程 ；②急性并发症，包括感染史、酮症 酸中毒和低血糖 ；③慢性并发症，包括大小血管病 变和神经系统病变 ；④详细的糖尿病治疗情况 ；⑤ 其他伴随疾病和治疗情况 ；⑥月经史、生育史、节 育史 ；⑦家庭和工作单位的支持情况。
（ 3）由糖尿病医师和妇产科医师评估是否适合 妊娠。
（ 4）如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备 ： ①全面检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能、 HbA1c ；②停用口服降糖药物，改用胰岛素控制血 糖 ；③严格控制血糖，加强血糖监测 ：餐前血糖控 制在 3.9 ～ 6.5 mmol/L，餐后血糖在 8.5 mmol/L 以 下， HbA1c 控制在 7.0% 以下（用胰岛素治疗者）， 在避免低血糖的情况下尽量控制在 6.5% 以下 ；④ 严格将血压控制在 130/80 mmHg 以下，停用 ACEI 和 ARB，改为甲基多巴或钙拮抗剂 ；⑤停用他汀 类及贝特类调脂药物；⑥加强糖尿病教育；⑦戒烟。 16.1.3 妊娠期间糖尿病的管理
（ 1）应尽早对妊娠期间糖尿病进行诊断，在确 诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管 理。 1 ～ 2 周就诊 1 次。
（ 2）根据孕妇的文化背景进行针对性的糖尿病 教育。
（ 3）妊娠期间的饮食控制标准 ：既能保证孕妇 和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且 不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水 化合物。对使用胰岛素者，要根据胰岛素的剂型和 剂量来选择碳水化合物的种类和数量。应实行少量 多餐制，每日分 5 ～ 6 餐。
（ 4）鼓励尽量通过 SMBG 检查空腹、餐前血糖， 餐后 1 ～ 2 小时血糖及尿酮体。有条件者每日测定 空腹和餐后血糖 4 ～ 6 次。血糖控制的目标是空 腹、餐前或睡前血糖 3.3 ～ 5.3 mmol/L，餐后 1 小
表 14 妊娠期糖尿病的诊断标准
75 g OGTT 血糖（ mmol/L） 空腹 ≥ 5.1
服糖后 1 小时 ≥ 10.0 服糖后 2 小时 ≥ 8.5
注 ： OGTT: 口服葡萄糖耐量试验 ； 1 个以上时间点血糖高于标 准即可确定诊断
《中国医学前沿杂志（电子版）》 2015 年第 7 卷第 3 期 ● 中国
循证指南共识 ● 65
时≤ 7.8 mmol/L，或餐后 2 小时血糖≤ 6.7 mmol/L； HbA1c 尽可能控制在 6.0% 以下。
（ 5）避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖 不能控制时，使用胰岛素治疗。人胰岛素优于动物 胰岛素。初步临床证据显示速效胰岛素类似物赖脯 胰岛素、门冬胰岛素和地特胰岛素在妊娠期使用是 安全有效的。
（ 6）尿酮阳性时，应检查血糖（因孕妇肾糖阈 下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平），如血糖 正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要 时在监测血糖的情况下静脉输入适量葡萄糖。若出 现酮症酸中毒，按酮症酸中毒治疗原则处理。 （ 7）血压应控制在 130/80 mmHg 以下。
（ 8）每 3 个月进行 1 次肾功能、眼底和血脂检测。
（ 9）加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查 了解胎儿发育情况。
（ 10）分娩方式 ：糖尿病本身不是剖宫产指征， 无特殊情况可经阴道分娩，但如合并其他高危因素， 应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征。
（ 11）分娩时和产后加强血糖监测，保持良好 的血糖控制。
16.1.4 分娩后糖尿病的管理
（ 1）糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要 量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素 的用量，避免低血糖。糖尿病的管理与一般糖尿病 患者相同。
（ 2）妊娠期糖尿病使用胰岛素者多数在分娩后 可停用胰岛素，继续监测血糖。分娩后血糖正常者 应在产后 6 周行 75 g OGTT，重新评估糖代谢情况， 并进行终身随访。
16.1.5 糖尿病合并妊娠时的特殊问题
（ 1）视网膜病变 ：糖尿病视网膜病变可因妊娠 而加重。在妊娠前逐渐使血糖得到控制和预防性眼 底光凝治疗（有适应证者）可减少糖尿病视网膜病 变加重的风险。
（ 2）高血压 ：无论是妊娠前已有的高血压还是 妊娠期并发的高血压均可加重妊娠女性已有的糖尿 病并发症。应在妊娠期间严格控制血压。应避免使 用 ACEI、 ARB、 β 受体阻滞剂和利尿剂。 （ 3）糖尿病肾病 ：妊娠可加重已有的肾损害。 对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退 ； 已出现较严重肾功能不全的患者［血清肌酐＞ 265 μmol/L（ 3 mg/dl）或肌酐清除率＜ 50 ml/min］，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能 不全对胎儿的发育有不良影响。
（ 4）神经病变 ：与糖尿病神经病变相关的胃轻 瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和直立性低血 压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。 （ 5）心血管病变 ：如潜在的心血管疾病未被发 现和处理，妊娠使死亡的危险性增加。应在妊娠前仔 细检查心血管疾病证据并予以处理。有妊娠愿望的糖 尿病女性心功能应达到能够耐受运动试验的水平。 以上特殊情况需要与妇产科医师协商是否终止 妊娠。
16.2 儿童和青少年糖尿病 近年来，糖尿病发病 逐渐趋于低龄化，儿童及青少年的发病率明显上升。 国际糖尿病联盟儿童青少年学会（ ISPAD）指南将 儿童及青少年糖尿病以如下顺序分类 ：① 1 型糖尿 病 ：为免疫介导性和特发性。② 2 型糖尿病。③特 殊类型糖尿病。儿童时期时常见这类患者，有原发 性和继发性。包括胰岛 β 细胞功能的单基因缺乏、 胰岛素作用的遗传性缺陷、内分泌胰腺疾病、内分 泌轴病变、药物或化学因素诱导的等 8 类病因导致 的糖尿病。青少年的成人起病型糖尿病（ MODY） 是一类较经典的特殊类型糖尿病的代表。临床符合 率不少见，但是基因检测阳性率不高。而新生儿 糖尿病中 30% ～ 58% 是胰岛 β 细胞的磺脲类受体 Kir6.2 基因突变引起。④妊娠糖尿病。目前青少年 妊娠并非绝无仅有，对这类糖尿病青少年的相关问 题应该有所认识。在我国，目前儿童及青少年糖 尿病仍以 1 型为主，约占儿童糖尿病的 90% ；但 2 型糖尿病表现出明显的上升趋势。有时区分儿童和
青少年糖尿病的类型很困难，看似 2 型糖尿病，仍 应注意有 1 型糖尿病或其他类型糖尿病的可能。有 条件的单位应进一步测定胰岛 β 细胞自身抗体和 C 肽释放水平，并通过对治疗效果的分析和一段时间 的随访，对分型诊断有帮助。
16.2.1 1 型糖尿病 目前认为病因是在遗传易感
66 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》
2015 年第 7 卷第 3 期
性的基础上，外界环境因素（可能包括病毒感染） 引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛 β 细胞的损 伤和破坏，胰岛素分泌绝对不足，引发糖尿病。患 儿胰岛功能低下，常伴有胰岛 β 细胞自身抗体阳性， 包括 ICA、胰岛素自身抗体（ IAA）和 GADA。我
国儿童青少年（ 0 ～ 14 岁） 1 型糖尿病的年发病率 约为 0.6/10 万，属低发病区，但由于我国人口基数 大，故 1 型糖尿病患者的绝对数不少于 100 万。 16.2.1.1 临床表现 ①起病较急，常因感染或饮 食不当发病，可有家族史 ；②典型者有多尿、多 饮、多食和消瘦的“三多一少”症状 ；③不典型隐 匿发病患儿多表现为疲乏无力、遗尿、食欲降低 ； ④ 20% ～ 40% 的患儿以 DKA 急症就诊。
16.2.1.2 治疗方案及原则 1 型糖尿病的治疗目的 是降低血糖、消除症状，预防和延缓各种急、慢性 并发症的发生。提高生活质量，使糖尿病患儿能与 正常儿童一样生活和健康成长。
（ 1）胰岛素治疗 ：儿童 1 型糖尿病一经确诊常 需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿胰岛 残余 β 细胞数量和功能有差异，胰岛素治疗要注意 个体化。
（ 2）饮食治疗 ：①计划饮食，控制总热量，但 要保证儿童正常生长发育的需要 ；②均衡膳食，保 证足够营养，特别是蛋白质的供应，应避免高糖高 脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主 ； ③定时定量，少量多餐，最好是一日 3 次主餐和 3 次加餐。应注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注 射及作用时间相匹配。
（ 3）运动治疗 ：儿童 1 型糖尿病患者病情稳定 后可参加学校的各种体育活动，这对糖尿病的病情 控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，循 序渐进，强度适当，注意安全，包括防止运动后低 血糖。
（ 4）心理治疗和教育 ：是糖尿病患儿综合治疗 非常重要的一部分，是促进患儿健康成长的关键环 节。社会、学校和家庭都应给予糖尿病儿童更多的 关心和爱护。
（ 5）要加强 SMBG。
（ 6）门诊随访 ：一般患儿至少每 2 ～ 3 个月应 到糖尿病专科门诊复查 1 次。①每次携带病情记录 本，以供医生对病情控制的了解，作为指导治疗的 依据 ；②每次随访均应测量身高、体重、血压、尿 常规、尿糖及酮体、餐后 2 小时血糖和 HbA1c ； ③预防慢性并发症：每半年至 1 年检测 1 项血脂谱、 尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后 C 肽水平， 并观察血压的变化，注意患儿免疫调节紊乱导致的 腹泻病的发生，以早期发现糖尿病的慢性并发症， 并了解胰岛 β 细胞的功能变化 ；④由于 1 型糖尿病 常合并自身免疫性甲状腺疾病，因此在诊断时应测 定促甲状腺激素和甲状腺自身抗体，若存在甲状腺
功能减退，需用甲状腺激素替代治疗，以免影响其 生长发育。若甲状腺功能正常，应在 1 ～ 2 年后重 复测定。
儿童和青少年 1 型糖尿病控制目标见表 15。 16.2.2 2 型糖尿病 随着肥胖儿童的增多，儿童 青少年中 2 型糖尿病的发病率也有升高趋势。儿童 及青少年 2 型糖尿病也表现为胰岛素抵抗和（或） 胰岛素分泌不足，但和成人 2 型糖尿病不同，其胰 岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低。 16.2.2.1 临床表现 发病较隐匿，多见于肥胖儿 童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦，不易发生 酮症酸中毒，部分患儿伴有黑棘皮病。此类患儿在
表 15 儿童和青少年 1 型糖尿病控制目标（ ADA 标准）
年龄段
血糖（ mmol/L） HbA1c（ %） 理由 餐前 睡前 / 夜间
幼儿 - 学龄前期（ 0 ～ 6 岁） 5.6 ～ 10.0 6.1 ～ 11.1 7.5 ～＜ 8.5 脆性， 易发生低血糖
学龄期（ 6 ～ 12 岁） 5.0 ～ 10.0 5.6 ～ 10.0 ＜ 8.0 青春期前低血糖风险相对高， 而并发症风险相对低 青春期和青少年期
（ 13 ～ 19 岁） 5.0 ～ 7.2 5.0 ～ 8.3 ＜ 7.5 有严重低血糖的风险 多低血糖发生， 能达到 、 需要考虑发育和精神健康 7.0% 以下更好 、 如无过
注 ： 血糖控制应权衡利弊， 实行个体化， 低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的患儿可适当放宽标准 ； 当餐前血糖和糖化血红蛋白
（ HbA1c） 之间出现矛盾时， 则应考虑加用餐后血糖值来评估 ； ADA ： 美国糖尿病学会
《中国医学前沿杂志（电子版）》 2015 年第 7 卷第 3 期 ● 中国
循证指南共识 ● 67
诊断 2 型糖尿病的同时要注意是否存在慢性并发 症，包括高血压、血脂异常、微量白蛋白尿、眼底 病变等，以及睡眠呼吸障碍、肝脏脂肪变性等疾病。 青春期少女还应注意是否合并 PCOS。 16.2.2.2 治疗方案及原则
（ 1）健康教育 ：不仅针对 2 型糖尿病患儿个体 进行健康和心理教育，同时更要对患儿家庭成员进 行糖尿病相关知识的普及。合理的生活方式对病情 的控制尤为重要。
（ 2）饮食治疗 ：饮食控制以维持标准体重、纠 正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛 β 细胞的负担为原 则，肥胖儿童减低体重因人而异。同时进行饮食和 生活方式干预，热卡一般不超过 1200 kcal/d。 （ 3）运动治疗 ：运动治疗在儿童青少年 2 型糖 尿病的治疗中占有重要的地位，有利于减轻体重， 增加胰岛素的敏感性、控制血糖和促进生长发育。 运动方式和运动量的选择应个体化，根据性别、年 龄、体形、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动 方案。
（ 4）药物治疗 ：原则上可先采用饮食和运动治 疗，观察 2 ～ 3 个月，若血糖仍未达标，可使用口 服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育。由 于儿童和青少年 2 型糖尿病与成人 2 型糖尿病的病 理生理相似，有理由推测这些药物对儿童和青少年 2 型糖尿病有效。药物的选择及应用基本与成年人 相同。值得注意的是，这些口服降血糖药物的疗效 和安全性都未在儿童进行过全面的评估。美国食品 药品监督管理局（ FDA）仅批准二甲双胍用于 10
岁以上儿童患者。用药应体现个体化，在多数情况 下，特别对于超重或肥胖的患者，二甲双胍可作为 首选药物。与磺脲类药物相比，在控制 HbA1c 水 平相当时，二甲双胍不易发生低血糖，同时有一定 降低甘油三酯水平的作用。胰岛素的应用和注意事 项与儿童 1 型糖尿病相同。
（ 5）此类患儿还应注意进行 SMBG。
（ 6）控制目标 ：保持正常生长发育，避免肥胖 或超重，在避免低血糖的前提下，空腹血糖＜ 7.0 mmol/L， HbA1c 尽可能控制在 7.0% 以下。
（ 7） 定期随访，进行身高、体重、血压、血脂、 血糖和 HbA1c 的检查，早期发现糖尿病慢性并发症。 16.2.2.3 2 型糖尿病的筛查 与成人 2 型糖尿病一 样，对于儿童及青少年 2 型糖尿病患者也要做到 “早 发现、早诊断、早治疗” ，尤其是对高危人群（肥胖、 糖尿病家族史、血脂异常和高血压、 PCOS）进行筛 查和预防。不定期进行身高、体重、血压、血脂、血 糖的检查，以求早期发现异常，及时进行干预治疗。 儿童及青少年中糖尿病高危人群的筛查标准 如下 ：
（ 1）高危因素 ：超重（相对于同性别、年龄人
群，BMI 超过 85 个百分点）合并以下任意 2 项指标： 家族史：一级或二级亲属患有糖尿病；高风险种族； 胰岛素抵抗相关表现，如黑棘皮病、高血压、血脂 异常、 PCOS 等 ；母亲妊娠时有糖尿病史或诊断为 妊娠期糖尿病。
（ 2）年龄： 10 岁或青春期（如果青春期提前）。 （ 3）筛选频率 ：每隔 3 年筛选 1 次。
16.3 老年糖尿病 老年糖尿病是指年龄≥ 60 岁 （ WHO 界定＞ 65 岁）的糖尿病患者，包括 60 岁以 前诊断和 60 岁以后诊断的糖尿病患者。根据中国 社会科学院发布的《中国老龄事业发展报告（ 2013）》， 中国 60 岁及以上老年人口有 19 390 万，占总人口的 14.3%，其中 65 岁及以上人口为 12 714 万， 占总人 口的 9.4%。我国在 2007 ～ 2008 年的 2 型糖尿病 患病率的调查显示，老年人（≥ 60 岁）患病率为 20.4%。老年人是糖尿病防治的重点人群。老年糖 尿病的治疗目的是减少大血管和微血管并发症，提 高生存质量和预期寿命。 16.3.1 老年糖尿病的特点
（ 1） 2 型糖尿病是我国老年糖尿病的主要类型。 （ 2）老年糖尿病患者患病年龄、病程、身体状 况、肝肾等重要脏器功能、并发症与合并症、合并 用药情况、经济状况及医疗支持、对治疗的预期以 及其预期生存期均不同。
（ 3）随着年龄的增长，老年糖尿病患者的听力、 视力、认知能力、自我管理能力及运动耐力下降。应 关注运动治疗的风险、重复用药或遗漏用药的可能。 （ 4）进入老年期之前诊断为糖尿病的患者大多 病程较长，慢性并发症常见。新诊断的老年糖尿病
68 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》
2015 年第 7 卷第 3 期
多起病缓慢，无症状或症状不明显。多在常规体检 或因出现并发症、伴发病检查血糖或尿糖时发现。 但诊断糖尿病时一般已存在多种并发症，且比较严 重。因此，老年糖尿病一经诊断，应进行全面而细 致的并发症筛查。
（ 5）老年糖尿病急性并发症临床症状不典型，
常同时与其他疾病伴发，易误诊或漏诊。
（ 6）老年糖尿病患者对低血糖耐受性差，易出 现无症状性低血糖及严重低血糖。反复低血糖发生 会加重老年糖尿病患者的认知障碍，甚至诱发严重 心脑血管事件。
（ 7）老年糖尿病患者可伴有多种代谢异常，部 分同时罹患肿瘤或其他伴随疾病。 16.3.2 老年糖尿病的并发症
（ 1）急性并发症 ：包括 HHS、 DKA 和乳酸 酸中毒。其急性并发症的病死率明显高于一般成 人。 HHS 多发于老年人，半数以上无糖尿病病史。 DKA 的发生多有诱因，如感染、胰岛素治疗中断等。 老年人因肝肾功能减退、心肺功能异常等易发生乳 酸酸中毒，尤其是应用苯乙双胍者。
（ 2）慢性并发症 ：慢性并发症是老年糖尿病防 治的重点。老年糖尿病大血管病变以动脉粥样硬化 为基本病理改变。心脑血管并发症是老年糖尿病致 残、致死的主要原因。老年糖尿病大血管病变具有 病变广泛、严重、临床症状轻或缺如的特点。 老年糖尿病肾病可能是多种危险因素共同作用
的结果，血肌酐水平及尿微量白蛋白在部分患者不 能确切反映肾脏情况。糖尿病视网膜病变随年龄增 长而增加，多与糖尿病肾病共同存在。老年糖尿病 神经系统损害包括中枢神经系统形态和结构改变， 认知功能减退，周围神经病变和自主神经病变的发 生率均随年龄增长而增加。
老年糖尿病患者合并白内障、青光眼、耳聋、 运动受限、跌倒或骨折的风险明显增加。
（ 3）老年综合征 ：老年 2 型糖尿病患者易出现功 能缺陷、认知障碍、抑郁、跌倒、尿失禁、营养不良 等一组临床征候群，被定义为“老年综合征” 。严重 影响老年人生活质量，并且成为控制糖尿病的障碍。 对此类患者应注重多方面机能的恢复，注意各种危险 因素之间的累加效应。鼓励进行功能恢复训练、心理 辅导，合理选择降糖药物，避免低血糖的发生。 （ 4）老年糖尿病与低血糖 ：年龄是严重低血糖 的独立危险因素。低血糖对于老年糖尿病患者危害 巨大，有时甚至致命。然而在老年患者中，这种致 命的危害常无症状而直接导致功能损害，例如跌倒、 骨折以及逐渐恶化的认知功能等。反复发作低血糖， 伴有其他并发症（如自主神经病变）或服用某些药 物（如 β 受体阻滞剂）易发生无症状低血糖，增加 了严重低血糖的发生风险。另外，认知功能的损害 也使患者无法自我判断低血糖的发生。选择低血糖 风险低的降糖药物、简单的治疗方案，将有助于减 少低血糖的发生，有利于患者依从性的提高。
16.3.3 老年糖尿病的治疗 2 型糖尿病是老年糖 尿病的主要类型，因此老年糖尿病患者常用口服降 糖药，药物选择可参照有关章节，但要兼顾患者年 龄大的特点。在不出现低血糖的前提下，根据患者 情况制订个体化的控制目标，达到适度的血糖控制。 老年糖尿病治疗的注意事项 ：①根据患者情况 确定个体化血糖控制目标， HbA1c 控制目标应适 度放宽 ；②生活方式干预依然是重要的治疗手段， 有些血糖水平不太高的老年 2 型糖尿病患者，通过 生活方式干预可获得相对满意的血糖控制 ；制订生 活方式干预方案时应注意其并发症及伴发病、视力、 听力、体力、运动耐力、平衡能力、是否有骨关节
病变及心肺等器官功能情况，推荐个体化的方案 ； ③老年患者可能罹患多种疾病，会同时服用多种药 物，药物间相互作用以及肝肾功能逐渐减退可能增 加药物不良反应发生的风险 ；④在进行降糖治疗时 要注意血压、血脂、凝血机制等异常，根据异常情 况作相关处理。
16.3.4 老年糖尿病的预防 胰岛 β 细胞功能与年 龄相关，糖尿病的发生具有明显的增龄效应，老年人 是糖尿病的高危人群。保持愉悦的心情、健康的生活 方式、合理膳食、适度运动、维持合理体重、纠正其 他代谢异常以及定期筛查对预防糖尿病有益。 16.4 糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （ OSAHS） OSAHS 是指在睡眠中因上气道阻塞引 起呼吸暂停，其特征表现为口鼻腔气流停止而胸腹
《中国医学前沿杂志（电子版）》 2015 年第 7 卷第 3 期 ● 中国
循证指南共识 ● 69
呼吸尚存，是一种累及多系统并造成多器官损害的 睡眠呼吸疾病，是 2 型糖尿病常见的共病之一。在 除外肥胖等因素后， OSAHS 与胰岛素抵抗、糖耐 量减低和 2 型糖尿病的发生密切相关。
16.4.1 糖尿病与 OSAHS 两种疾病常在同一个体 存在，属于共患疾病，糖尿病患者 OSAHS 的患病 率显著高于一般人群。国内研究显示住院 2 型糖尿 病患者 OSAHS 的患病率在 60% 以上。 OSAHS 患 者中糖尿病患病率亦明显高于正常人，肥胖的 2 型 糖尿病患者 OSAHS 的患病率高达 86%。
16.4.2 OSAHS 对糖尿病的影响 OSAHS 可导致 体内多种与糖代谢有关的激素水平发生变化，增加 交感神经系统活性，增加患者胰岛素抵抗及罹患糖 尿病的风险。在校正多种危险因素后发现，糖尿病 患者 OSAHS 严重程度与患者的平均血糖、 HbA1c 水平及血糖波动幅度呈正相关。 16.4.3 OSAHS 的诊断
16.4.3.1 OSAHS 诊断标准 在每晚至少 7 小时的 睡眠中，呼吸暂停反复发作在 30 次以上，或者睡 眠呼吸暂停低通气指数（ AHI）≥ 5，并且当呼吸 暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸 运动，其中口鼻气流中止超过 10 秒以上定义为呼 吸暂停，气流降低超过正常气流强度的 50% 以上 伴动脉氧饱和度（ SaO2
）下降 4% 以上定义为低通 气，平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为 AHI。
16.4.3.2 OSAHS 的诊断方法 （ 1） 多 导 睡 眠 图 仪（ PSG）：是 目 前 诊 断 OSAHS 的“金标准” ，可判断严重程度、定量评估 睡眠结构、睡眠中呼吸紊乱及低氧情况、心电、血 压的变化。
（ 2）睡眠呼吸初筛仪 ：简单、易于操作，可在 门诊、病房由内分泌科医技人员进行测定。对于中 重度 OSAHS 应用初筛仪结果与 PSG 一致性高。 糖尿病患者出现下列情况应考虑共患 OSAHS
的可能性 ：包括打鼾、白日嗜睡、肥胖、严重胰岛 素抵抗、糖尿病控制困难、顽固难治性高血压（以 晨起高血压为突出表现）、夜间心绞痛、 难以纠正 的心律失常、顽固性充血性心力衰竭、反复发生脑 血管疾病、癫痫、痴呆、遗尿、夜尿增多、性功能 障碍、性格改变、不明原因的慢性咳嗽、不明原因 的红细胞增多症等。建议进行相关检查。
16.4.4 糖尿病合并 OSAHS 的治疗
（ 1）生活方式改进 ：减重对于 OSAHS 以及糖 尿病的治疗都有正向作用，同时能够使其他治疗方 式发挥更好的效果。戒烟酒，避免服用镇静药物以 减轻上气道的塌陷。白天适当运动避免过度劳累。 许多 OSAHS 是体位依赖性的，体位改变或减少仰 卧睡眠时间可降低 AHI。
（ 2）降糖药物治疗 ：对于 OSAHS 伴发 2 型糖 尿病的患者，常用降糖药物均可选用，但应尽可能 使用不增加体重的药物。由于 OSAHS 易发生夜间 缺氧，对于低氧血症严重者慎用或禁用双胍类药物。 （ 3）改善 OSAHS 的治疗 ：排查及治疗其他 原因所致的 OSAHS。如对甲状腺功能减退症所致 OSAHS 进行甲状腺激素补充治疗。手术治疗上气 道阻塞，包括摘除肥大的扁桃体和腺样体、切除鼻 息肉、正畸术和颌面部手术等。
持续气道正压通气治疗（ CPAP）是 OSAHS
患者的首选治疗方式。有研究显示对糖尿病合并 OSAHS 患者进行机械通气治疗可显著降低空腹及 餐后血糖，改善血糖波动，降低 HbA1c。双水平 气道正压通气（ BiPAP）及自动或智能化 CPAP 对 合适患者也可考虑选用。口腔矫正器相对经济，对 轻度 OSAHS 患者有一定使用价值。目前药物治疗 OSAHS 效果不确切。
应加强医务人员对两病共存的认识，在确诊其
中一种疾病时应考虑伴发另一种疾病的可能，进而 进行相应的筛查。对 OSAHS 的治疗有利于改善糖 尿病患者的血糖控制，而治疗糖尿病及其并发症（如 自主神经病变）也有利于改善 OSAHS 的病情。 16.5 围术期糖尿病管理 糖尿病患者因其他原因 需要进行手术治疗时需要得到特别的关注。对医护 人员来说，糖尿病患者围术期的正确处理是一种挑 战，糖尿病大血管并发症和微血管并发症可显著增 加手术风险。 而且手术应激可使血糖急剧升高，造 成糖尿病急性并发症发生率增加，这是术后病死率 提高的主要原因 ；另外，高血糖可造成感染发生率
70 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2015 年第 7 卷第 3 期
增加及伤口愈合延迟。因此围术期的正确处理需要 外科医师、糖尿病专科医师及麻醉师之间良好的沟 通与协作，主要包括以下几个方面。 16.5.1 术前准备及评估
16.5.1.1 择期手术 应对患者血糖控制情况以及 可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估， 包括心血管疾病、自主神经病变及肾病。术前空腹 血糖水平应控制在 7.8 mmol/L 以下，餐后血糖控 制在 10.0 mmol/L 以下。对于口服降糖药后血糖控 制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。口服降 糖药治疗的患者在接受小手术的术前当晚及手术当 天应停用口服降糖药，接受大、中手术患者则应在 术前 3 天停用口服降糖药，均改为胰岛素治疗。 16.5.1.2 急诊手术 主要评估血糖水平，有无酸 碱、水、电解质平衡紊乱。如果存在，应及时纠正。 16.5.2 术中处理 对于仅需单纯饮食治疗或小剂 量口服降糖药即可使血糖控制达标的 2 型糖尿病患 者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。 在大、中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加
强血糖监测，血糖控制的目标为 5.0 ～ 11.0 mmol/L。
术中可输注 5% 葡萄糖溶液 100 ～ 125 ml/h，以防 止发生低血糖。葡萄糖 - 胰岛素 - 钾联合输入是代 替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血 糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。
16.5.3 术后处理 在患者恢复正常饮食以前仍予 胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下 注射。
对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如 血浆葡萄糖＞ 10.0 mmol/L，通过持续静脉胰岛素 输注将血糖控制在 7.8 ～ 10.0 mmol/L 比较安全。 中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹血
糖＜ 7.8 mmol/L，随机血糖＜ 10.0 mmol/L。既往 血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同 样应注意防止发生低血糖。
16.6 糖尿病与感染 糖尿病容易并发各种感染， 血糖控制差的患者感染更为常见也更为严重。糖尿病 并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制 的高血糖，而高血糖进一步加重感染。感染可诱发糖 尿病急性并发症，感染也是糖尿病的重要死因。 16.6.1 糖尿病患者常见感染类型 如泌尿系感染、 肺炎、结核病、胆道感染、皮肤及软组织感染、外 耳炎和口腔感染。
（ 1）泌尿系感染 ：常见，有时可导致严重的并发 症，如严重的肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死 和败血症。常见的致病菌是大肠杆菌及克雷伯杆菌。 （ 2）呼吸道感染 ：肺炎常见的致病菌包括葡萄 球菌、链球菌及革兰阴性菌。糖尿病是肺炎球菌感 染的菌血症高风险人群。毛霉菌病及曲霉病等呼吸 道真菌感染亦多见于糖尿病患者。糖尿病患者发生 院内菌血症的风险很高，病死率高达 50%。
（ 3）结核 ：糖尿病患者结核的发生率显著高于 非糖尿病患者，并且多见非典型的影像学表现。 （ 4）其他感染 ：皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患 者的常见感染之一，多见于下肢。足部溃疡的常见 致病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰阴性菌及厌氧 菌。糖尿病患者中牙周炎的发生率增加，易导致牙 齿松动。外耳炎常见，但常被忽略。 16.6.2 糖尿病合并感染的防治
16.6.2.1 预防 良好的血糖控制，加强自身卫生 及必要的免疫接种在一定程度上可有效预防严重感 染的发生。所有 2 岁以上的糖尿病患者须接种肺炎 球菌多糖疫苗。 65 岁以上的患者如果既往曾经接 种过疫苗，而接种时间超过 5 年者需再接种 1 次。 年龄≥ 6 个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫 苗 ；年龄在 19 ～ 59 岁的糖尿病患者如未曾接种乙 肝疫苗，应该接种。年龄≥ 60 岁的糖尿病患者如 未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。
16.6.2.2 治疗 严格控制血糖为首要措施，胰岛 素治疗为首选 ；进行有效的抗感染治疗，并根据药 物敏感试验结果，及时调整抗生素的种类 ；必要时 行外科手术治疗，特别是在糖尿病足病的治疗过程 中更为重要。
16.7 糖尿病与口腔疾病 糖尿病与口腔疾病存在 密切关系。糖尿病患者的唾液量减少、流率减慢， 唾液内葡萄糖浓度升高，唾液 pH 下降，使口腔的 自洁力下降，口腔内环境改变，易引起各种病原微 生物的滋生和繁殖，导致口腔发生多种疾病如舌炎、 口腔黏膜炎、龋病等。另外，糖尿病患者具有特异