其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 （十三）施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 （十四）死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及司法工作需要进行尸检者除外。
14 十四、病历书写基本规范及管理制度 按照卫生部新颁布的自2010年3月1日起施行的《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]17号）、卫生厅2010年6月重新修订的广西壮族自治区《病历书写规范与管理规定》（第三版医疗分册）。根据以上规范对全院医师，尤其是对新分配、新调入的医师及进修医师进行病历书写知识及技能培训。 （一）病历书写制度 1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切。医师应签全名。 2.病历一律用中文书写，无正式译文的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历的书写要求： ①、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、
各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载，由医师书写签字。 ②、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 ③、每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 ④、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。 ⑤、被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 ⑥、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 ⑦、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要
14 十四、病历书写基本规范及管理制度 按照卫生部新颁布的自2010年3月1日起施行的《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]17号）、卫生厅2010年6月重新修订的广西壮族自治区《病历书写规范与管理规定》（第三版医疗分册）。根据以上规范对全院医师，尤其是对新分配、新调入的医师及进修医师进行病历书写知识及技能培训。 （一）病历书写制度 1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切。医师应签全名。 2.病历一律用中文书写，无正式译文的病名，以及药名等可以例外。诊断、
手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历的书写要求： ①、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载，由医师书写签字。 ②、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 ③、每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 ④、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。 ⑤、被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 ⑥、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 ⑦、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历的书写要求： ①住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由主管医师书写签字； ②书写力求内容详尽、整齐、准确，病历要求在入院后24小时内完成，急诊应即
刻检查填写。严禁拷贝式病历； ③住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字；
15 ④若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改。住院医师则须书写首次病程记录； ⑤再次入院者应写再次入院病历； ⑥病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内； ⑦病程记录（病程日记）包括病情变化分析、主要的辅助检查结果及临床意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的情况。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录，病程记录由经治医师负责记载。主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字； ⑧科内的全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字； ⑨手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录； ⑩凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内，阶段小结由主管医师负责填入病程记录内；
15 ④若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改。住院医师则须
书写首次病程记录； ⑤再次入院者应写再次入院病历； ⑥病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内； ⑦病程记录（病程日记）包括病情变化分析、主要的辅助检查结果及临床意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的情况。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录，病程记录由经治医师负责记载。主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字； ⑧科内的全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字； ⑨手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录； ⑩凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内，阶段小结由主管医师负责填入病程记录内； ?凡决定转诊、转科或转院的病员，主管医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字； ?各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上； ?出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后