处理方针和随诊计划，由主管医师书写，主治医师审查签字； ?死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由主管医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。 5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 6.科室自行编制的表格式病历或专科病历，需要报经医务部或病案管理委员会批准后方能使用。 （二）架上病历管理
16 1.住院病人应有真实、完整的病案，并符合卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]17号）、卫生厅新修订的广西壮族自治区《病历书写规范与管理规定》（第三版医疗分册）。 2.医护人员（含进修、实习生）应认真、妥善保管病历，日常工作中使用病历后及时回归病历架，不准随意丢放。 3.科主任为架上病历保管第一责任人，护士长和质控医师有责任监督执行情况。架上病历应装柜上锁，清点病历是护士交接班内容之一，若发现病历不见必须追查去向并明确责任人。 4.出院病历从过医嘱、结账、主管医师完善病历、质控医师评分、科主任签字、送交病案室归档等交接过程中应做到层层签收，并注意保证病历的完整性，谁丢失谁负责。 5.转科病人的病历资料应随病人交接，并清点、签收，交接后由接收科室负责管
理。 6.非本科医护人员及院质控检查人员，不准擅自翻阅本科病历资料，更不准外借病历。 7.医务部应对架上病历管理情况不定期进行检查，并将检查结果纳入每月科室质控考核内容。 16 1.住院病人应有真实、完整的病案，并符合卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]17号）、卫生厅新修订的广西壮族自治区《病历书写规范与管理规定》（第三版医疗分册）。 2.医护人员（含进修、实习生）应认真、妥善保管病历，日常工作中使用病历后及时回归病历架，不准随意丢放。 3.科主任为架上病历保管第一责任人，护士长和质控医师有责任监督执行情况。架上病历应装柜上锁，清点病历是护士交接班内容之一，若发现病历不见必须追查去向并明确责任人。 4.出院病历从过医嘱、结账、主管医师完善病历、质控医师评分、科主任签字、送交病案室归档等交接过程中应做到层层签收，并注意保证病历的完整性，谁丢失谁负责。 5.转科病人的病历资料应随病人交接，并清点、签收，交接后由接收科室负责管理。 6.非本科医护人员及院质控检查人员，不准擅自翻阅本科病历资料，更不准外借病历。 7.医务部应对架上病历管理情况不定期进行检查，并将检查结果纳入每月科室质控考核内容。 （三）归档病案管理 1.病案科负责全院住院病历的归档、整理、装订、首页输录和保存工作。住院病案原则上应至少保存
30年。 2.患者出院后，住院病历在7个工作日内归档（包括死亡病历），纸质病案由本科医师、护士或结算员按时送达病案科，病案归档时必须与病案科人员交接、签收，不按时送达者扣科室质控分。 3.病案归档后，原则上禁止借出病案室，如因病人再次住院需要查阅病历的，可由主管医师提出申请，所在科室科主任审核签字，病案室留存申请单，办理借病历手续后方可将病历借出，但必须在3天内归还。 4.涉及对患者实施医疗活动的本院临床医师及质控员，到病案室办理手续后可以查阅病案。本院其他人员须经科主任签字同意，报医务部批准方可查阅病案。 5.如因教学、科研工作需要成批查阅病案的，当事人提出书面申请，经科主任签字同意，报医务部批准，到病案室办理查阅手续后，方可查阅病案。如确需用非上班时间查阅病历者，应提前告知病案室负责人作好接待准备。 6.查阅病案者不得泄露患者个人隐私，对查阅的病案必须妥善保管和爱护，不得复印、涂改、拆散、损毁、丢失或拍照 17 7.保险公司因医疗理赔查阅病案，可持本人工作证（或介绍信）、保险合同（复印件）、授权委托书（复印件）等有关证件直接到病案室办理手续后查阅。其他外单位或个人查阅或复印病案，一律持有关证件到医务部办理手续，经医务部批准后方可查阅或复印。复印的病案资料内容按卫生部《医疗机构病
历管理规定》执行。 （四）各科人员违反本《住院病历管理制度》规定，将按《医院职工奖罚条例》处罚；如造成病历损坏、丢失或其它不良后果以及牵涉到法律问题，一律按《执业医师法》等相关法律、法规追究科室和当事人责任。 十五、处方书写与管理制度 （一）严格执行《处方管理方法》，促进合理用药，保障医疗安全。 （二）执业医师处方权，可由本人提出申请，科主任审批，经医务部（或医疗部门）审核，院长批准，登记备案，并将本人签字在医务科、药剂科等相关科室留样。 （三）药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 （四）有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 （五）医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7天用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 （六）处方内容 1.前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身
份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 3.后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 4.按照“急诊”、“儿科”、“麻、精一”、“精二”处方类别使用处方。 （七）处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。
18 （八）医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 （九）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（ｇ）毫克（ｍｇ）微克（uｇ）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）毫升（ｍｌ）为单位；国际单位（IU）单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位。应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 （十）处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存
期限3年，到期经医院主要负责人批准、登记备查，方可销毁。 （十一） 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告主管部门或分管院长、院长进行处理。 （十二） 药师对每一张处方进行审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。 （十三） 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。