3. 明显水肿患者可静脉用袢利尿剂，如呋塞咪或布美他
尼。
4. 血浆白蛋白或血浆：建议用于①严重低蛋白血症（血
浆白蛋白低于20g/L），单用利尿剂效果不佳者；②血容量不足，低血压者；③应激状态，如手术后等。 5. 渗透性利尿剂：如低分子右旋糖酐，可一过性提高血
浆胶体渗透压，加用袢利尿剂可增强利尿效果。但长期使用易致小管上皮细胞损伤，宜慎用。 注意事项：
1．利尿剂不宜长期使用，宜间歇使用，建议用3天，停3~4天。
2．严重水肿患者用利尿剂效果不佳者，可采用单纯超滤脱水。
（三）ACEI和（或）ARB应用
肾病综合征患者，伴或不伴血压增高，均可应用ACEI和/或ARB，以减少肾小球高滤过状态，减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。
（四）激素和细胞毒药物的应用 1．糖皮质激素 应用原则和方案为：
（1） 起始足量：常用为泼尼松1mg/kg.d（最大量不宜
超过60mg/d），晨顿服。连用8周。
（2） 缓慢减量：足量治疗后每1~2周减原用量的10%，
当减至用量为0.5mg/kg.d时，可把两天量隔日一
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次顿服，然后缓慢减量。
（3） 长期维持：以最小有效剂量（通常为20mg/qod）
作为维持量，再服用半年左右。
（4） 肝功能损害患者，宜用等剂量泼尼松龙治疗。 2. 细胞毒药物
激素无效，或激素依赖，或复发的肾病综合征患者，宜加用细胞毒药物治疗，常用的细胞毒药物有： （1） 环磷酰胺（CTX）：最常用，常用方法为：CTX 0.2
加入生理盐水20ml，隔日静脉注射；或口服CTX 0.1/d, 分1~2次口服。总剂量为6~8克。 注意事项：（1）每1~2周监测肝功能和血常规，尤其是用药初期； （2）用药当天多喝水及尽量在上午用药可减少出血性膀胱炎的发生。
（2） 环孢素（CsA）：用法为：3~5mg/kg.d, q12h，服
药期间监测血药浓度并维持其血浓度谷值为100~200ng/ml，服药2~3个月后缓慢减量，可每月减量25%，至2mg/kg.d维持，疗程为半年至一年。
用药期间需密切监测肝肾功能。若Scr较基础值升高30％，则应考虑减量(每次调整0.5~1mg/kg.d)。
（3） MMF： 用法为：MMF1.5~2.0g/d，分2次口服，
用3~6个月后开始缓慢减量。维持剂量为
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0.75g/d，维持时间为半年至一年。
MMF副作用较轻，但少数患者仍可有严重副作用，用药过程中仍应密切观察。用药开始时应每2周监测血常规、肝功能。用药过程中如无副作用出现，应每月定期检查血常规和肝功能。 常见副作用为：胃肠道症状，骨髓抑制，肝损害等。若血白细胞数量减少，<3.0×109/L时MMF应减半量。 如WBC<2.0×109/L 应停药。个别可出现贫血，减量后可恢复，但较快出现的严重贫血(如2周内下降达20g/L)则应及时停药。血小板减少罕见，如PLT下降达60×109/L，应及时停药。
（4） FK506：用法为：0.1mg/kg.d，分2次口服，服药
期间监测血药浓度并维持其血浓度谷值为5~10ng/ml。用3~6个月后开始缓慢减量。
(五) 并发症处理
1. 血栓及栓塞：为了避免血栓及栓塞的发生，对肾综患
者应给予抗凝治疗，特别是血浆蛋白低于20g/L者。一般可口服抗血小板药物和其他抗凝药物。对于已出现血栓的患者，应采取积极的溶栓和抗凝治疗，一般可选用普通肝素或低分子肝素（如速避凝0.4ml/次，每日2次，皮下注射），同时加用尿激酶溶栓（10~20万单位/日）。使用过程中应严密监测出凝血功能，维持凝血酶原时间于正常的2倍，避免药物过量导致出
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血的危险。
2. 脂质代谢紊乱：对有脂质代谢异常的肾综患者，应少
进食富含饱和脂肪酸和胆固醇（如动物油脂）的饮食，多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油）及富含可溶性纤维（如豆类，谷类）的饮食，也可同时使用调脂药，如HMGCoA还原酶抑制剂，剂量为10~20mg/次，每日一次。
对于难治性肾病综合征，最好根据其病理类型选择治疗方案，同时应找寻引起肾综难治的其他原因，如感染，高凝状态，用药不正规，病人未遵守医嘱，严重低蛋白血症等，并加以处理。 （一）微小病变型：
成人微小病变型肾病综合征约70%对糖皮质激素敏感，但本型复发率较高。对复发的患者，应尽量找寻并去除导致肾综复发的原因，尤其是潜在的感染病灶，如慢性咽喉炎、牙周炎、鼻窦炎等，可再次应用激素，在减量至0.5mg/kg.d时，维持治疗3~6个月再缓慢减量。对难治性的微小病变型肾综，可首先选择激素+CTX；也可选用激素+CsA/MMF/FK506。 （二）膜性肾病型（MN）：
膜性肾病的临床病程复杂多变，常可反复发生自然缓解和复发。因此在治疗MN前必须了解MN的自然病程和
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加重的危险因素，通过多种途径发现高危患者，认真评估细胞毒药物和其他药物治疗的利弊，以选择合适的治疗方案。
影响MN预后的危险因素有：①男性；②年龄>50岁；③高血压；④长时间（>6个月）持续大量蛋白尿（>6g/d）；⑤肾功能不全或动态监测血肌酐进行性升高；⑥肾活检病理示肾小球硬化、血管病变及肾小管间质纤维化。
治疗方案指南如下：
1. 对于低度危险的膜性肾病患者（6个月观察期内蛋白
尿<3.5g/24h，肾功能能正常）的患者，可暂不用激素和细胞毒药物治疗，先给予ACEI和/或ARB，使血压控制在130/80mmHg左右，以及抗凝治疗，密切观察半年。
2. 对于严重蛋白尿患者，可先给予ACEI和/或ARB，
限制饮食中盐的摄入，抗凝治疗和控制血压在130/80mmHg左右的方法，尽可能使蛋白尿减少至非肾综水平。如经上述处理严重的蛋白尿仍持续达6~12个月，则可考虑用激素加细胞毒药物治疗，可用改良意大利方案：第1、3、5月的第1~3天分别给予甲基泼尼松龙（1.0g/d）静脉点滴，接着口服泼尼松（0.5mg/kg.d）27天；第2、4、6月口服CTX（2~2.5mg/kg.d）或静脉注射CTX（0.2，隔天1次），同时口服泼尼松（0.5mg/kg.d），总疗程为6个月。严
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