图4. 持续性房颤患者心律电转复后不再发生心律失常时的生存率。 下面的曲线表示没有给予任何预防性药物治疗时单次心律电转复的结局。上面的曲线表示预防性使用抗心律失常药物时进行多次电转复的结局。 ECV：心律电转复；SR：窦性节律。经van Gelder等人同意后转载，Arch Intern Med 1996;156:2585-92, (c) 1996, American Medical Association (110). 房颤复发并不等于治疗失败。在几个研究(112,113)中，对于复发性房颤患者通常要继续给予药物治疗。有时候，心律失常减少可能是部分成功；然而对于其他患者来说，房颤复发似乎不可忍受；不过，大多数患者最后还是房颤复发。阵发性房颤频繁性复发（每月发作1次以上）的危险因素包括：女性和基础性心脏病(114)。没有接受预防性药物治疗的持续性房颤患者，单次心律电转复后4年不再发生心律失常时的生存率不足10%(110)，在此期间房颤复发的危险因素是：高血压、年龄超过55岁以及房颤持续时间大于3个月。连续性除颤和预防性药物治疗只能使30%左右的患者免于房颤复发(110)，此时复发的危险因素为：年龄超过70岁、房颤持续时间大于3个月以及心力衰竭(110)。 2. 抗心律失常药物治疗的一般方法
使用任何抗心律失常药物前，应检查患者有无可治疗性心血管病和房颤的非心血管病促发因素。首次发现的房颤发作很少需要预防性药物治疗，不常发生的房颤或可以忍受的阵发性房颤也可以免于预防性治疗。同样，如果房颤复发不很频繁而且可以忍受的话，已经接受治疗的患者不必改变抗心律失常用药。(阻滞剂对于仅在运动时发生房颤的患者可能比较有效，但是很少有人每次房颤发作都有某个特定诱发因素，而且大多数患者如果没有接受抗心律失常药物治疗也不能维持窦性节律。
对于孤立性房颤患者，可先试用(阻滞剂，不过氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔特别有效，胺碘酮和多菲莱德可用作替代治疗。如果胺碘酮有效而且没有禁忌征，一般不支持使用双异丙吡胺。双异丙吡胺效力持久，而且具有抗胆碱能活性，因而对于迷走神经诱发的房颤患者具有相当大的吸引力。迷走神经介导的房颤不宜使用胺碘酮，因为该药具有（弱）(阻断活性，可能会加重这种类型的阵发性房颤。对于肾上腺素能介导的房颤患者，(阻滞剂为一线治疗药物，此外还可选用索他洛尔和胺碘酮。对于肾上腺素能介导的孤立性房颤，不应首选胺碘酮，因为此药具有潜在毒性(参见图11，IX部分)。总之，单一药物治疗失败时，可尝试联合使用抗心律失常药，合用药物包括(阻滞剂、索他洛尔和胺碘酮，外加一种IC类药物。
图11.阵发性房颤或持续性房颤复发患者服用的具有维持窦性节律作用的抗心律失常药。药物名称按字母顺序而非使用建议顺序排列。* 对肾上腺素能房颤来说，起始用药应选择(阻滞剂或索他洛尔。 如果药物治疗失败，可考虑非药物治疗。HF：心力衰竭；CAD：冠心病；LVH：左室肥厚。 如果患者发生冠心病（CAD）或房颤，或者开始接受其它可能具有致心律失常作用的药物，那么起初使用的安全性好的药物也会变得具有致心律失常性。因此，当这些患者出现昏厥、心绞痛或者呼吸困难等症状时应当引起警觉，而且应被告知那些能够延长QT间期的非强心类药物的使用方法。网站http://www.torsades.org是一个比较有用的信息渠道。 对抗心律失常药物治疗进行监测应视使用的药物和患者的状况而定。有关药物诱发的QRS或QT间期延长上限的前瞻性试验资料并不可靠，以下建议是本次执笔委员会的一致意见。对于IC类药物来说， QRS宽度不应超过治疗前的150%，运动试验有助于检测仅在心率加快时出现的QRS增宽（使用-依赖性传导减慢）。对于IA或III类药物来说，除胺碘酮外，窦性节律时校正的QT间期应在520 ms以下。随访过程中应定期监测血浆钾、镁水平以及肾功能，因为肾功能不全会引起药物蓄积，容易发生心律失常。对单个病人来说，可进行一系列非侵袭性检查，以重新评价左室功能，尤其是房颤治疗过程中出现心力衰竭时。 3. 维持窦性节律的药物
目前文献上发表了14个有关阵发性房颤患者药物预防对照试验和22个有关持续性房颤患者窦性节律维持药物预防试验，但是资料还不够多，不能根据药物或病因进行亚组分类。维持窦性节律的药物及其使用方法如表3所示。
表3. 房颤患者窦性节律维持药物的常规剂量**
药物* 量 胺碘酮（Amiodarone） 100-400 mg 光敏感性、肺毒性、多发性神经病变、胃肠道不适、心动过缓、尖端扭转型室速（罕见）、肝毒性、甲状腺功能障碍 双异丙吡胺（Disopyramide） 多菲莱德（Dofetilide） 氟卡尼（Flecainide） 普鲁卡因胺（Procainamide） 普罗帕酮（Propafenone） 奎尼丁（Quinidine） 索他洛尔（Sotalol） 400-750 mg 500-1000 mcg 200-300 mg 1000-4000 mg 450-900 mg 600-1500 mg 240-320 mg 状 室性心动过速、充血性心力衰竭、房室结传导加快（转变成房扑） 尖端扭转型室速、胃肠道不适、房室结传导加快 尖端扭转型室速、充血性心力衰竭、心动过缓、慢性阻塞性肺病或支气管痉挛性肺病加重 室性心动过速、充血性心力衰竭、房室结传导加快（转变成房扑） 尖端扭转型室速、狼疮样综合征、胃肠道症尖端扭转型室速、心力衰竭、青光眼、尿潴留、口干 尖端扭转型室速 每日用可能存在的不良反应 GI：胃肠道；AV：房室的；HF：心力衰竭 * 药物名称按字母顺序排列。 ** 此处给出的药物及其剂量是本委员会根据发表的研究结果的一致意见。 负荷剂量通常为600 mg/d，使用1个月；或者1000 mg/d，使用1周。 需根据肾功能和住院初期QT间期反应性调整剂量。 4. 房颤患者抗心律失常药物的院外使用
对于阵发性房颤患者和持续性房颤患者来说，抗心律失常药物院外起始使用或间断性服用的建议并不一样。阵发性房颤患者的治疗目标是终止发作、预防复发，或者两者兼而有之；而持续性房颤患者院外用药的目标是心律转复，从而避免电复律，或者提高电复律的成功率，预防早期复发。
目前关于院外病人抗心律药物治疗的前瞻性资料很少。对于心室功能和基线QT间期正常(41,115)而没有明显心动过缓的患者来说，药物引起的心律失常比较罕见(表4)，只要窦房结和房室结功能没有异常，就可在院外使用普罗帕酮或氟卡尼。心脏结构正常时，特发性室颤所致的猝死可见于Brugada综合征患者，该综合征是一种遗传性心脏病，表现为心电图右胸导联ST段抬高，并且往往伴有右束支阻滞。I型抗心律失常药物可掩盖此病(116,117)，使用此类药物前应先给予(阻滞剂或钙拮抗剂，以防止房扑发生时出现快速房室传导或1：1房室传导(118-122)。由于窦房结或房室结功能障碍时，氟卡尼或普罗帕酮治疗阵发性房颤会引起心动过缓，因此患者应在医院内进行初次治疗，然后再自行使用门诊便携式药盒转复复发性房颤。症状性病窦综合征、房室传导障碍或束支阻滞的患者应避免院外停药。
表4. 根据Vaughan Williams分类，各种房颤或房扑治疗药物所致的心律失常类型
A. 药物引起的室性心律失常 ·尖端扭转型室速（VW IA类和III类药物） ·持续性单形性室性心动过速（通常为VW IC类药物） ·持续性多形性室性心动过速/QT间期不长的室颤（VW IA类、IC类和III类药物） B. 药物引起的房性心律失常 ·刺激复发（可能是VW IA类、IC类和III类药物） ·房颤转变为房扑（通常为VW IC类药物） ·除颤阈值增加（VW IC类药物） C. 传导或冲动形成异常 ·房颤时心室率加快（VW IA类和IC类药物） ·促进旁路传导（地高辛，静脉用维拉帕米或硫氮卓酮） ·窦房结功能障碍和房室传导阻滞（几乎见于所有的抗心律失常药物）