测队列研究分析资料为基础(172,186,193)。有5项一级预防随机试验，包括对照组或安慰剂组在内共计1593位患者，平均随访1.4年，共发生缺血性卒中106例 (19)。基于对这5项试验多变量汇总分析的结果，人们建立了一套标准，该标准把患者分成了低危患者与中-高危患者两层。起初没有考虑心脏超声表现，但是随后对其中3项试验分析发现，左室收缩功能异常是卒中的一个独立危险预报因子(186)。SPAF研究的标准是建立在SPAF-1和-II临床试验阿斯匹林组854位患者多变量分析基础之上的，这些患者平均随访了2.3年，其中发生了68例缺血性卒中。第三套标准是由专家组根据上述两个方案和其它一些资料建立的(193)，该标准把患者分为低危组、中危组和高危组(表9)。
表9. 已公布的非瓣膜性房颤患者血栓栓塞一级预防危险性分层方案
资料来源 房颤调查者年龄≥65岁 (194) 美国胸科医师学年龄>75岁 会(193) 高血压病史 左室功能障碍 多于1项中等危 险因素 症 高血压病房颤卒中预(186) 75岁以上女性 史 收缩压高于160 mm Hg 左室功能障碍 素 无高危因无高血压病史 无高危因素 65-75岁 糖尿病 冠心病 甲状腺毒 无危险因素 高血压病史 冠心病 糖尿病 年龄：年龄<65岁 危因素 无高危因素 高危 中危 低危 年龄<65岁，无高BP：血压。根据是否存在危险因素对患者进行分层。 获许后改编：Am J Med, Vol. 109, Pearce et al., Assessment of these schemes for stratifying stroke risk in patients with nonvalvular atrial fibrillation, pp. 45-51, (c) 2000, 获得Excerpta Medica, Inc. (195)许可。 *以往有过血栓栓塞的房颤患者属于卒中高危人群，为实行二级预防，这些患者应接受抗凝治疗。 未区分中、高危患者. 左室功能障碍指二维心脏超声检查发现中、重度室壁运动障碍，射血分数减低，M型超声表现为周径缩短率低于0.25，或者临床上出现心衰。 c. 治疗指征
一般而言，慢性房扑患者血栓栓塞危险性高于窦性节律者，但低于持续性房颤或永久性房颤患者。Biblo等人(196)复习了近8年来的回顾性资料，共计749,988位老年住院患者，其中包括17,413例房扑和337,428房颤，同对照组相比，房扑患者总的卒中相对危险性为1.4，房颤患者为1.6。作为一种慢性心律失常，房扑并不常见，而且其血栓栓塞的危险性也未象房颤那样已被确立。尽管房扑引起的血栓栓塞总危险性可能低于房颤，但在获得更能令人信服的资料前，通过相似的分层标准评价危险性似乎也应谨慎些。
2. 预防缺血性卒中和体循环栓塞的抗血栓策略
1989-1992年间共发表了5项评价口服抗凝治疗的大型随机试验，其中两项有关于阿斯匹林在非瓣膜性房颤患者血栓栓塞一级预防中的作用(24,197-199)。第六项试验的重点在于非致残性卒中幸存者或TIA患者二级预防的问题(169)。依照治疗意向原则（the principle of intention to treat），荟萃分析显示调整口服抗凝治疗剂量对于预防所有类型的卒中（包括缺血性卒中和出血性卒中）十分有效，同安慰剂相比可使卒中危险性减少61%（95% CI：47%-71%）(200) (图6)，其效果近似于一级预防和二级预防。这些试验的随访时间一般在1~2年，最长2.2年，但在临床上，抗血栓治疗通常需要更长时间。
图6.非瓣膜性房颤患者（缺血性和出血性）卒中预防的抗血栓治疗：剂量调整的华法令与安慰剂对比。经Hart等人(170,200) Ann Intern Med 1999;131:492-501.同意后做了修改（美国内科医师学会-美国国际医学协会对译文的准确性不负有任何责任）。 患者年龄与抗凝力度是大出血最有力的预报因子(201-204)，试验参加者的平均年龄在69岁，他们都经过了仔细挑选和安排。现在还不知道这些相对较低的大出血发生率是否也适用于临床上平均年龄大约在75岁的房颤患者以及那些抗凝治疗剂量并没有被及时调整的患者(205,206)。
抗凝治疗力度的目标是在缺血性卒中预防与避免出血并发症之间寻找一种平衡。抗凝治疗力度的最低目标是尽量减少出血危险性，尤其是老年房颤患者。国际正常化比值（INR）在2~3时可能对房颤患者缺血性卒中具有最大保护作用(168,207,208)，而INR 1.6~2.5的疗效似乎并不完全，大约只有较高抗凝力度的80%(图7) (207,209)。
图7. 房颤患者抗血栓治疗随机试验中，与抗凝力度有关的缺血性卒中和颅内出血的校正比值比。资料来自于Hylek等人(203,207)。
执笔工作组一致认为，对于没有安装机械性瓣膜的房颤患者，在实施具有出血危险的操作时可以中断抗凝治疗1周，不必替换肝素。对于高危患者或需要中断抗凝治疗超过1周的操作，可以分别静脉或皮下注射未分离肝素或低分子量肝素。
低分子量肝素比未分离肝素在药理学上具有多种优越性，例如：半寿期较长，可预测性良好的生物利用度（皮下注射高于90%）、清除率（可以每日使用一次或两次）、根据体重调整的抗血栓反应。这些优越性使得低分子量肝素治疗可以采用固定剂量而不必进行实验室监测，除非发生了以下特殊情况，如：肥胖、肾功能不全或者妊娠(210)。低分子量肝素引起血小板减少症的危险性低于未分离肝素(211)。院外自行注射低分子量肝素是一个很有前途的方法，与择期心律转复联合使用可以减少患者费用(212)。
阿斯匹林对于房颤患者卒中危险性只有中等保护作用(图8)，其疗效不象口服抗凝治疗那样可靠(200,213)。阿斯匹林对伴有高血压和糖尿病的房颤患者具有较好的保护作用(213,214)，在降低非心源性栓塞性卒中方面的作用强于对心源性栓塞性缺血性卒中的影响(49)。一般来讲，心源性栓塞性卒中比非心源性栓塞性卒中更易致残(69)。
图8. 非瓣膜性房颤患者（缺血性和出血性）卒中预防的抗血栓治疗：华法令与阿斯匹林相比，阿斯匹林与安慰剂相比。经Hart等人(170,200) Ann Intern Med 1999;131:492-501.同意后做了修改（美国内科医师学会-美国国际医学协会对译文的准确性不负有任何责任）。 3. 窦性节律恢复与血栓栓塞
目前尚无房颤或房扑心律转复患者抗血栓治疗的随机试验，但病例-对照研究发现血栓栓塞的危险性为1%~5%(102,215)。现在也没有确切的临床证据表明心律转复后长期维持窦性节律能否有效地减少血栓栓塞。经食道超声检出左心耳血栓的房颤或房扑患者，心律转复后发生血栓栓塞的危险性较高，在药物转复或电转复前至少3周至转复后4周都应接受抗凝治疗。
在一项多中心研究 (192) 中，1, 222位房颤持续时间超过2天的患者或以前有过房颤的房扑患者被随机分配到经食道超声引导下的心律转复治疗和常规治疗。其中，一组病人心律转复前使用肝素抗凝，转复后改用4周华法令，如果发现栓子，则推迟心律转复时间，服用华法令3周，然后复查食道超声；另一组患者心律转复前3周至转复后4周都接受抗凝治疗。随访8周发现，这两种方法都能减少卒中危险性（食道超声引导组为0.8%，常规治疗组为0.5%），大出血危险性无明显差异，窦性节律恢复成功率也无不同。因此，经食道超声引导疗法在心律转复前节省时间方面的临床效益比较有限。
房颤转复为窦性节律后会出现左房和左心耳的暂时性机械功能障碍(190)，称为“顿抑”，可发生于房颤自然转复、药物转复(216,217)或电转复(217-219)以及射频导管消融后(220)。左房功能丧失可能与自发性回声(190)有关，机械功能的恢复可能需要几周时间，这部分取决于窦性节律恢复前房颤持续时间(221-223)。由此也就可以解释为什么有些心律转复前食道超声检查没有发现心房内血栓的患者后来会发生血栓栓塞事件(191)。据推测，血
栓形成于顿抑期，并在机械功能恢复后排出心脏，这或许就是血栓栓塞事件为何丛集于心律转复后头10天的原因(224)。
对于房颤持续时间未知或持续时间超过48小时的患者，心律转复前后3~4周应采取抗凝治疗。尽管文献记载左房血栓和体循环栓塞也可发生于房颤持续时间较短的患者，但这些患者是否有必要采取抗凝治疗尚不清楚，如果急性房颤引起血流动力学不稳，则应立即实施心律转复，但预先要静脉给予肝素或低分子量肝素。为防止晚发性栓塞可能需要继续抗凝治疗，心律转复后抗凝时间的长短取决于房颤复发的可能性以及患者血栓栓塞本身的危险性。