VW：Vaughan Williams抗心律失常药物分类(95)；VF：室颤；AF：房颤。 只要基线时未校正的QT间期小于450 ms，血清电解质正常，并且不存在III类药物相关性心律失常危险因素，有轻微心脏病或没有心脏病的门诊病人可以使用索他洛尔。窦性节律患者使用索他洛尔的安全性最高。一般来讲，胺碘酮用于门诊病人比较安全，即使是持续性房颤患者亦如此(123)，但需要早期恢复窦性节律时，例如房颤患者，给予负荷量住院治疗可能更好一些。某些负荷量给药方案中的药物用量为600 mg/d，连用4周(123)，或者(1 g/d，连用1周(124)，继之小剂量维持治疗。院外起始治疗时一般不用奎尼丁、普鲁卡因胺和双异丙吡胺，不过没有心脏病的QT间期正常者可以使用双异丙吡胺。目前一般不允许将多菲莱德用于院外起始治疗。
房颤患者开始抗心律失常药物治疗时可通过电话或其它心电图方法监测传导障碍，尤其应当测量PR间期（氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔和胺碘酮）、QRS间期（氟卡尼和普罗帕酮）以及QT间期（索他洛尔、胺碘酮和双异丙吡胺）。一般来讲，抗心律失常药物应当从相对低剂量开始使用，然后根据需要逐渐加量，每次改变剂量时都应重作一份心电图。使用胺碘酮时，其它控制心率的药物应每6周减量一次，如果心率过慢则应停药；另外，还需密切监测同时使用的其它药物，而且病人与医生都要警惕药物之间不利的相互作用。
5. 心律转复后房颤复发：提示药物治疗
尽管人们已知大多数房颤复发都出现在心律电转复的头一个月，最近心脏内转复研究(125)和转复后研究(126)发现了房颤复发的几种方式(图5)。某些病例，直流电对抗电震（direct-current countershock）完全失败后引起单个孤立的窦性心搏或异位房性心搏，抬高了心房除颤阈值；另外一些病例，窦性心律后1~2分钟再次出现房颤(127,128)，有时候是在除颤后1天~2周甚至更长时间后复发。心律电转复患者中大约有25%除颤完全失败、房颤立即复发；2周内大约有一半患者亚急性复发(127)。
图5. 心律转复失败图示。图中显示了持续性房颤电转复后的3种复发类型。不同药物对于电击转复的促进作用和对于复发的预防作用也不一样。ECV：体外心律转复；IRAF：心律转复后首次房颤复发。本图经Van Gelder等人(129)同意后作了修改。
现有资料表明电转复前开始药物治疗（表5）能够提高转复成功率，防止早期复发。因此似乎心律转复时就应测定治疗药物的血浆浓度，并要持续几周，以提高成功机会。窦性心律恢复后，对于服用延长QT间期药物的患者应在院内观察24~48小时，以评价心率减慢作用，出现尖端扭转型室速时要采取及时治疗。药物可在院外或于心律电转复前在院内服用。预先服药的危险性有：使用氟卡尼治疗时除颤阈值可能反而增高(130)，未使用房室结阻断剂的情况下口服IA或IC类药物会出现室率加快(118-122,131)，室性心律失常（表4）。
表5.持续性房颤患者心律转复前的药物治疗：药物对经胸直流电转复急性和亚急性结果的影响
通过直流电击和预防即抑制亚急性复发性房颤与推证刻房颤复发，以提高转复效维持治疗药物类别 荐药物据水果 有效 胺碘酮 所有推荐的I类药物（ibutilide除外）加β-受体阻断剂 不确定/未知 双异丙吡胺 硫氮卓酮 多菲菜德 普鲁卡因胺 维拉帕米 多菲莱德 维拉帕米 氟卡尼 Ibutilide 普罗帕酮 普罗帕酮+维拉帕米 奎尼丁 索他洛尔 β-受体阻断剂 硫氮卓酮 类别 I 平 B IIb B 所有药物都应在院内开始使用（β-受体阻断剂和胺碘酮除外）。 IRAF：房颤即刻复发；SRAF：亚急性房颤复发；DC：直流电。 *每一类推荐药物名称均按字母顺序排列。 以前心律电转复失败的患者和房颤即刻或亚急性复发的患者尤其适合接受预先药物治疗；延期复发患者和正在进行初次转复的持续性房颤患者可以选择使用或不使用预先药物治疗（图10和11；参阅IX部分）。
6. 某些心脏病患者抗心律失常药物的选择
a. 心力衰竭
充血性心力衰竭患者服用抗心律失常药物后尤易发生室性心律失常。随机试验显示胺碘酮和多菲莱德（分别给药）对于心力衰竭患者来说还是安全的(132,133)，而且它们也是维持窦性节律的推荐用药（图11；参阅IX部分）。
b.冠心病
对于稳定性冠心病患者要首先考虑使用β-受体阻断剂，但是只有2项研究支持这种做法(134-135)；这两类药物对于持续性房颤患者心律转复后窦性节律的维持不很有效(134)。索他洛尔具有明确的β-受体阻断活性，缺血性心脏病房颤患者可选用此药作为抗心律失常起始治疗，因为其长期毒性要低于胺碘酮（图11；参阅IX部分）。索他洛尔和胺碘酮的短期安全性较好，而且胺碘酮可能更适于心衰患者(136-138)。这种情况下不宜推荐氟卡尼(139)和普罗帕酮。奎尼丁、普鲁卡因胺和双异丙吡胺可作为冠心病患者的三线治疗。根据DIAMOND-MI（多菲莱德对丹麦心肌梗塞患者心律失常和死亡影响的研究）试验结果，多菲莱德可用作二线而不是三线抗心律失常药，但是该试验选择的心肌梗塞后患者服药后的抗心律失常作用抵消了药物致心律失常的危险性。
c. 高血压性心脏病
左室肥厚患者发生心室早后除极所致尖端扭转型室速的危险性较高(140-142)，因此此类患者应选择不延长QT间期的药物作为一线治疗；对于没有冠心病和明显左室肥厚的患者来说，选用普罗帕酮和氟卡尼还是很明智的（图11；IX部分）。胺碘酮延长QT间期，但导致室性心律失常的危险性很低；将胺碘酮归于二线治疗是因为它的心外毒性，不过对于左室明显肥厚的患者还应将胺碘酮作为一线治疗。当胺碘酮和索他洛尔无效或不能使用时，可以双异丙吡胺、奎尼丁或普鲁卡因胺作为替代药物。
d. WPW综合征
预激综合征和房颤的患者应首选附加旁路射频消融治疗，但抗心律失常药物可能还有用。要避免使用地高辛，因为它具有加速房颤患者心室率的危险性，而β-受体阻断剂不会减慢房颤患者预激期附加旁路的传导。
7.房颤的非药物治疗
a.外科消融
根据动物与人类的房颤标测研究，Cox等人(143-146) 发明了一种外科手术方法（迷宫术），使经选择的患者房颤控制率超过了90%。该手术的确切机制还未最后阐明，但是在右房与左房间建立一道屏障能够限制传播折返性波阵面的心肌数量，从而抑制持续性房颤。对
肺静脉进行环切可以将肺静脉附近的心律失常灶与心房的其它部分隔离开，或者把不应期最短的心房区隔离开，从而阻止房颤的发生。改良后的Cox迷宫术是通过左房内切口环切肺静脉和在二尖瓣与三尖瓣环联合处作心房内放射状切口(147-149)。
外科矫正多种心脏结构异常的同时进行手术治疗房颤很成功。对于需要开胸手术治疗瓣膜性心脏病、缺血性心脏病或先天性心脏病的症状频发的房颤患者，应当考虑实施迷宫术以矫正房颤或房扑，即使会带来额外危险也要这样做。单纯迷宫术的死亡率不足1%，但合并其它类型的修补手术时死亡率较高。迷宫术的常见并发症是：胸骨正中切开与心肺体外循环，以及（因心钠素释放减少所致的）短期液体潴留、左房与右房传导功能暂时性减低和术后早期房性心动过速。此外，如果窦房结的血液供应被阻断，可能还需要埋植永久性起搏器以克服窦房结功能障碍。多次开展这些手术后，其并发症已降至10%以下。
b. 导管消融
基于外科方法治疗房颤的成功，人们开始设计多种导管消融方案，以期产生相似的疗效(150-152)。局限于右房的消融策略收益较少(150)，而左房的线性消融则非常成功。房颤触发灶常常位于肺静脉内，因此消融策略应针对该区域进行消融，或者在肺静脉与左房间实行电分离。业已发现的其它心律失常灶位于上腔静脉、右房与左房以及冠脉窦内。消融这些病灶可以使60%的患者房颤得以消除或复发频率减少，但是局部消融后第一年房颤复发的可能性仍在30%~50%，如果有多支肺静脉受累的话，复发率还要高。因而，许多患者房颤消融治疗后还需要继续服用抗心律失常药物(153)。导管消融房颤的可能并发症包括：体循环栓塞、肺静脉狭窄、心包积液、心脏压塞以及膈神经麻痹。因此，尽管导管消融的效果令人鼓舞，但未得到广泛应用。
房扑不仅是一种独立的心律失常，而且也发生在房颤药物治疗时，尤其是使用IC类抗心律失常药物。导管消融治疗房扑比药物更有效，作为首选治疗时可使房扑复发率从93%降至5%(37)。此外，导管消融房扑后房颤发生的可能性也较药物治疗低（第一年内29% vs 60%）。
c. 通过起搏抑制房颤
尽管对于需要安置起搏器的心动过缓患者来说，心房起搏所致房颤和卒中的危险性低于心室起搏，但还未将起搏确定为预防房颤复发的首选方法。
d. 房内复律器/除颤器
在过去10年中人们曾对房内复律器颇感兴趣，试图发现能够降低心律转复电能大小的电击波形，以使清醒病人能够更加耐受。有人对一种心房感知-复律·心室感知-起搏的复律器在290位房颤患者中的使用情况进行了评价(154)，结果发现窦性转复率为93%。另一种