具有双腔感知-起搏和心律转复/除颤功能的设备最大输出能量为27 J，是一种带有心房复律功能的心室除颤器，它根据起搏形态释放低能量电击，用以治疗房性心律失常与室性心律失常。心房复律器/除颤器的适用者主要是房颤发作不频繁但难以耐受的病人，他们往往适合做导管消融。
F. 房颤时的心率控制 1. 药物方法
阵发性或持续性房颤患者维持窦性节律的替代方法是控制心室率。最近一项随机试验发现，控制心率与控制节律对房颤患者具有相似的临床效果，但是控制节律的人运动耐量更好一些(111)。对两种策略进行比较研究的其它结果还不可用(80)。通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制(156,157)。房颤患者的心率变异提供了有关自主神经系统状态的更多信息，可能具有独立预后意义(158-161)。
房颤的负变时性治疗主要是抑制房室结传导。β-受体阻断剂、洋地黄糖甙或钙通道拮抗剂治疗可能会使阵发性房颤患者，尤其是老年人，出现窦性心动过缓和心脏阻滞等讨厌的副作用。表6列出了紧急情况下控制房颤心室率的药物；表7列出了阻断房室结传导的药物，这些药物可在静息、运动或其它类型心血管应激时控制心室率。房颤患者急性或持续发作时往往需要联合用药以控制心室率。治疗时应仔细调整药物剂量，有些患者还可能出现症状性心动过缓，需永久性起搏。
表6. 房颤患者心率控制的静脉用药 药物* 硫氮卓酮 艾司洛尔 0.25 mg/kg IV，2分钟 0.5 mg/kg，1分钟 负荷量 起效时间 2-7分钟 5分钟 5-15 mg/小时，静脉输注 0.05-0.2 mg/kg/min 低血压、心脏阻滞、心力衰竭 低血压、心脏阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭 mg/kg/min 过缓、哮喘、心力衰 I 维持量 主要的副作用 推荐类型 I 竭 美托洛尔 普萘洛尔 维拉帕米 地高辛 0.075-0.15 mg/kg IV，2分钟 0.25 mg IV，每次2小时，直到1.5 mg HF表示心力衰竭。 *每一类推荐药物名称均按字母顺序排列。 3-5分钟 2小时 0.125-0.25 mg NA 0.15 mg/kg IV 5分钟 NA 2.5-5 mg IV，2分钟； 直到3剂 5分钟 NA 低血压、心脏阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭 低血压、心脏阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭 低血压、心脏阻滞、心力衰竭 洋地黄毒性、心脏阻滞、心动过缓 IIb** I I I **充血性心力衰竭时用I类药物。 充血性心力衰竭时用IIb类药物。 本表中只列出了β-肾上腺素能拮抗剂代表药，剂量适当的其它类似药物也可用于此种情况。
表7.房颤患者控制心率的口服推荐药物 药物* 地高辛 每2小时0.25 mg PO，直至1.5 mg 硫氮卓酮 NA 2-4小时 每日120-360 mg，分次服用；可使用缓释剂 低血压、心脏阻滞、心力衰竭 I 负荷量 起效时间 2小时 0.125-0.375 mg/d 洋地黄毒性、心脏阻滞、心动过缓 一般维持量** 主要副作用 议 I 建美托洛尔 普萘洛尔 维拉帕米 胺碘酮 NA 4-6小时 25-100 mg BID 低血压、心脏阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭 I NA 60-90分钟 每日80-240 mg，分次服用 低血压、心脏阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭 I NA 1-2小时 每日120-360 mg，分次服用；可使用缓释剂 每日200 mg 低血压、心脏阻滞、心力衰竭；与地高辛相互作用 肺毒性、皮肤退色、甲状腺功能减退、角膜沉着、视神经病变；与华法令相互作用；致心律失常 I 每日800 mg，1周； 每日600 mg，1周 每日400 mg，4-6周 1-3周 IIb 法令相互作用；致心律失常 HF：心力衰竭；PO：口服；NA：无；BID：每日两次 *每一类推荐药物名称均按字母顺序排列。 **推荐的维持量是通常用量，但有些病人可能需要更高剂量。 本表中只列出了β-肾上腺素能拮抗剂代表药，剂量适当的其它类似药物也可用于此种情况。 2.房室结传导的非药物调节和起搏
由于隐匿性逆传导，心室起搏会延长房室结不应期，消除长于起搏周期的心室周期，减少与快速房室传导有关的房颤短心室周期。因而，心室起搏能够减少心室节律的不规则性(162)。这种方法对心室率明显改变的患者以及为控制运动时心室率而服用药物致使静息状态下心动过缓的患者十分有用。然而，人们对于起搏器治疗调整房颤患者心室率的确切作用还存在争论。
3. 非药物治疗/房室结消融
对于抗心律失常药物或负性变时性药物不能控制的快速心室率房颤患者，房室结消融和永久性起搏器植入能够十分有效地改善症状(83,84,86,163)。如果药物治疗时心室率仍然过快，以致于心室收缩功能下降，此时房室结消融尤其有用。
房室结消融的局限性包括：需要长期抗凝治疗、房室同步性丧失、终身依赖起搏器。死亡的危险性很小，但确实存在，这主要是由于尖端扭转型室速所致(164)。此外，消融房室结传导系统可能会丧失或限制使用更新非药物疗法的机会。心室舒张顺应性障碍（例如肥厚性心肌病或限制性心肌病）的患者最需要房室同步化来维持心排血量，他们在房室结消融和永久性起搏器植入后可能会长期带有症状。因此患者在实施该不可逆治疗前必须进行咨询。
据报道，通过导管消融消除房室结中来自心房后部的冲动可以降低房颤时的心室率，改善心脏症状，而无须安装起搏器(165,166)。不过这种技术有几个局限性，包括意外性房室结完全阻滞和消融后头6个月心室率增高。因此房室结消融而不安装起搏器仅极少地用于快速心室率的房颤患者。
G.预防血栓栓塞 1. 危险分层
a. 流行病学资料
房颤患者卒中发生率与其并存的心血管病有关(4,19,73,74)。在明尼苏达州奥姆斯特德郡进行的一项历时30年的小型回顾性人群研究中，单纯房颤患者（即无心肺疾病病史或心电图改变的60岁以下患者）15年累积卒中发生率为每年1.3%(4)。在弗明汉研究中，单纯房颤患者按年龄调整平均随访11年的卒中发生率为28.2%，这些患者中包括了有高血压病史或胸部X线片心脏扩大的病人；与之相比，正常对照者中为6.8%。在SPAF研究中，复发性房颤患者缺血性卒中的年发生率（3.2%）与永久性房颤患者（3.3%）相近(167)。即使使用阿斯匹林和按剂量调整的口服抗凝剂，以前有过卒中或TIA的患者再次发生卒中的概率为每年10%~12%(168,169)。除既往血栓栓塞外，非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中的独立危险因素包括心衰、高血压、年龄和糖尿病(19,73,170-172)。女性、血压高于160 mmHg以及左室功能障碍都与卒中有关(75,170,173)。表8列出了相关临床特征发生缺血性卒中的相对危险性。几乎一半的房颤相关性卒中发生在75岁以上的患者，另外房颤是老年妇女致残性卒中的最常见原因(9,171,173)。老年人使用抗凝剂时发生出血的危险性较高(174)，因而即使是在很有效的情况下，他们似乎也不宜接受口服抗凝治疗(175)。所以，卒中预防要特别考虑老年人(171)。
表8. 非瓣膜性房颤患者缺血性卒中与体循环栓塞的危险因素
危险因素（对照组） 以往发生过卒中/TIA 高血压史 充血性心力衰竭 高龄（连续性，每10年） 糖尿病 冠心病 相对危险性 2.5 1.6 1.4 1.4 1.7 1.5 TIA：短暂性脑缺血发作。相对危险性是指同没有这些危险因素的房颤患者相比。作为一个组，非瓣膜性房颤患者比正常窦性心律者血栓栓塞的危险性升高6倍。资料来自于5项一级预防试验协作分析(75)。. 甲状腺毒症所致的房颤患者往往伴有充血性心力衰竭，其卒中的危险性也较高(176-178)，机制不明(52,179,180)。房颤是肥厚性心肌病的常见并发症(181)，这类患者卒中和体循环栓塞的发生率每年高达2.4%~7.1%(182-185)。
b. 心脏超声在危险分层中的作用
经胸心脏超声：对3项抗凝治疗随机试验的荟萃分析发现，即使将其它临床特征考虑在内，中重度左室功能障碍也是房颤患者唯一的心脏超声独立预报因子(186)。左房直径对于预测缺血事件的作用较小(186)，经食道心脏超声是检测左房和左心耳内血栓最敏感、最特异的显像技术，远远超过了经胸心脏超声(52)。这种方法也适用于评价其它原因的心源性栓塞(187)和左心耳功能(188)。经食道心脏超声有几个与血栓栓塞相关的指标，包括：左房/左心耳异常（例如血栓、血流速度减慢和自发性回声），以及主动脉内复杂的粥样硬化癍块(70,189)。
如果存在左房/左心耳血栓，则不能实行择期房颤心律转复。如果患者没有接受抗凝治疗，即使未曾检测到血栓也不能排除心律转复后发生血栓栓塞的可能(190,191)。据报道，在经食道心脏超声引导下实施择期房颤心律转复术，血栓栓塞和死亡的危险性与心律转复前3周和转复后4周采用传统抗凝治疗的结果相当(192)。因此，经胸心脏超声对于确定房颤起源（例如：检测风湿性二尖瓣病变或肥厚性心肌病）十分有用，而经食道心脏超声能够提供血栓栓塞危险分层的更多信息。最近，人们提出了三种临床方案对房颤患者的缺血性卒中危险性进行分层，这些方案都是直接或间接地以设立对照的抗凝治疗临床试验患者前瞻性监