四、中国医疗保险付费方式改革 当前我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的支付方式主要是按服务项目付费，总体逐步转化为按服务单元付费、按病种付费等多种付费方式。 任务目标：
A.结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。 B.在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费， C.结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。
D.建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风 险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束相并重的支付制度。 具体1：以按人头付费为主的付费方式 门诊医疗费用的支付，要结合居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式。 实行按人头付费必须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。 具体2：按病种付费为主的付费方式 住院及门诊大病医疗费用的支付，要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。 按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。 生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用，原则上要按病种付费的方式，由经办机构与医疗机构直接结算。 暂不具备实行按人头或按病种付费的地方，作为过渡方式，可以结合基金预算管理，将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。 具体3：探索总额预付 要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。 各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。 ?五、医疗保险费用的分担方式
【1.医疗保险费用的偿付方式；2.费用分担方式：起付线、共同付费、最高限额、混合支付】
医疗保险费用偿付：医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为主要付费方，对被保险人因病就医时所发生的医疗费用，按照相关法律规定的保险范围给予部分或全部的经济补偿。
费用分担方式：社会医疗保险医疗服务需方的费用分担方式主要是指参保人（需方）在社会医疗保险过程中分担一部分医疗费用的偿付方法。
常见的费用分担方式：起付线、共同付费、最高限额、混合支付 （一）起付线方式
起付线方式：又称扣除法，是指被保险人只有在支付一定数额的医疗服务费用之后，保险机构才负责支付部分或全部的医疗费用。这个规定的数额被称为起付线。一般情况下，应根据绝大多数参保者的经济收入水平和医疗费用的频率分布状况来确定起付线。 优缺点：
（1）有利于产生费用控制意识，控制医疗服务消费行为（个人看病时需要自己先拿出一部分钱）；
（2）小额费用由被保险人个人负担，有利于集中有限财力，保险高费用风险的疾病治
疗，实现风险分担；
（3）将大量的小额医疗费用剔除在社会医疗保险支付范围之外，减少了医疗保险结算工作量，有利于降低管理成本。
起付线不好确定：
（1）过低：被保险人可能过低使用医疗资源，产生道德风险，难以控制医疗费用； （2）过高：会超过部分参保人的经济承受能力，抑制其正常的医疗需求，可能使部分参保人不能及时就医，小病拖成大病，反而增加了医疗费用；影响参保人参保积极性 具体运用：
（1）单次就诊费用起付线法。 （2）年度累计费用起付线法
（3）单项目（一般为特殊医疗项目）费用起付线法 （二）共同付费方式
共同付费法：又称按比例分担法，即被保险人和保险机构按一定的比例共同支付医疗费用。这一比例又称共同负担率或共同付给率。共同付费可以是固定比例，也可以是变动比例（分段设置）。 优缺点：
（1）简单直观，便于群众和保险机构各自的了解和执行，管理过程简单易行（无论是固定比例还是浮动比例，都有一个确定的比例来确定应该支付的费用）；
（2）由于价格需求弹性的作用，增加节约意识，促使病人总是选择价格相对较低的服务，可以起到降低医疗服务价格的作用。
（1）难点：自付比例的合理确定，自付比例的高低直接影响被保险人的就医行为。 国际上，被保险人自付比例一般为20%左右，超过25%，病人就诊率就会明显降低。 （2）不同人群和不同收入状况采用同一自负比例，可能出现卫生服务的不公平现象。 （三）最高限额方式
最高限额方式：又称封顶线，是与起付线方式相反的费用分担方法。该方法先规定一个医疗费用封顶线，社会医疗保险机构只偿付低于封顶线以下的医疗费用，超出封顶线以上的医疗费用由被保险人或由被保险人单位共同负担。 优缺点：
（1）有利于保障参保人享受费用比较低、各方都可以承受的一般医疗；
（2）有利于限制被保险人对高额医疗费用的过渡追求，以及医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提供；
（3）有利于鼓励被保险人重视自身的身心健康，提高被保险人的身体素质，防止小病不治酿成大病。
（1）难点：封顶线的合理确定；
（2）将大病风险带来的巨大经济损失抛给了被保险人，对发生大额医疗费用的人群不能发挥减轻医疗负担的作用。
从保险的本质来看，大病、重病的经济风险大，发生概率小，但经济风险高，是所有医疗服务项目中最符合保险原理、最需要保险的部分。
封顶线的确定要综合考虑被保险人的收入水平、社会医疗保险基金的风险分担能力、医疗救助情况等因素，需要通过建立各种形式的补充医疗保险对超出封顶线的费用给予补偿。 （四）混合支付方式
混合支付方式：又将上述多种支付方式综合起来应用的偿付方式。 在医疗费用偿付方式的实际使用中，往往将上述三种方式混合使用，有效地促进医疗保险基金的合理使用，控制医疗费用的过度增长。操作比较复杂。
?六、医疗保险的制度模式
【国家医疗保险模式/强制储蓄医疗保障模式/合作医疗保障模式/私营医疗保障模式】 （一）国家医疗保险模式
国家医疗保险模式：亦称为全民医疗保险或全民健康保险，是指政府直接举办医疗保险事业，向全体国民提供免费或低收费医疗服务的模式。
代表性国家：英国、瑞典、爱尔兰、丹麦、芬兰、加拿大等福利国家 （1）全民性与公平性 （2）福利性。免费医疗。
（3）资金来源：税收转移支付，个人不缴费。主要通过政府税收的形式筹措，然后通过预算拨款给有关部门。
（4）政府责任大。政府办医院或购买私人医生的服务，并对医疗服务过程进行监督。（工作的医务人员的工资由国家财政承担）
（5）保障项目齐全。预防、医疗、分娩、护理、康复等 （6）卫生资源配臵有较强的计划性
英国的医疗服务管理体制（三级） ——政府统一管理
卫生部：英国医疗制度的最高权力机构；控制资源分配 地区卫生局：制定计划
地段（社区）卫生局：卫生服务的执行机构，由董事会领导，对卫生部负责并独立于当地政府；还有地段卫生委员会参与管理，代表当地居民的利益，可向当局提出地段卫生工作建议和进行社会调查，对地区卫生局的工作进行评价和监督。 英国的医疗服务体系（三级）
中央医疗服务、地区医疗服务、地段初级医疗服务 英国国民医疗服务体系的弊端
? 筹资来自税收→政府负担很重→节省开支
? 政府管理体制→管理效率不高→压缩医疗资源投入（医生的数量） 医疗服务质量和效率受到批评
存在的问题：医疗机构微观运行缺乏活力、卫生资源配置效率低下、政府财政负担过重等。 （二）强制储蓄医疗保障模式
强制储蓄医疗保险制度：是通过立法强制劳资双方或劳动者建立医疗保健储蓄账户(即个人账户)并用以支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保障制度。
代表性国家：新加坡、马来西亚、印度尼西亚等
（1）医疗基金既不是强制性纳税，也不是强制性缴纳保险费，而是以家庭为单位“纵向”筹资，是基于自我负责精神建立的一种制度。
（2）政府责任主要是组织建立个人储蓄医疗保障制度，保证个人医疗储蓄基金的保值增值，并对医疗机构给予适当补贴。由于强制储蓄医疗保障不能体现社会保险互助共济的基本特征，不能在不同身体状况的人之间(从健康者转向患病者)进行交换，实质上属于“非保险型筹资制度”。（过度强调效率，忽视公平性） 新加坡的医疗保险制度
1.保健储蓄计划（个人账户）：强制性的、以帮助个人储蓄和支付医疗保险费用为目的 2.保健双全计划（社会保险性质）：非强制性的、对大病进行保险 3.保健基金计划（社会医疗救助性质）：政府拨款建立，以帮助贫困国民支付医疗费用 （三）合作医疗保障模式
合作医疗保障模式：又称社区合作医疗保险或基层医疗保险和集资医疗保障制度。它是立足社区或基层，按照“风险分担，互助共济”的原则多方筹集资金，用以支付参保人及其
家庭成员的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。
代表性国家：中国、泰国的健康保健卡制度 中国合作医疗保障制度
1955年建立，随着农村土地承包贵任制的推行而崩溃，自2002年起，中国政府又在广大农村推行新型合作医疗制度。
特点：既保留了计划经济时代合作医疗保障农民、多方筹资和提供基本医疗服务的特点，又有所创新，一些地区现行的合作医疗着眼于大病、重病及住院治疗。
局限性：主要是所筹资金有限、覆盖人口较少，抵抗风险能力较差，从而并不符合大数法则，但在乡村地区或者缺乏正式制度他的医疗保障的社会成员中，仍然是人种减轻乃至解除其疾病医疗后顾之忧的制度安排。 （四）私营医疗保障模式
私营医疗保障(商业医疗保险)：是按照市场法则由私营机构自由经营的医疗保障模式。在这种模式下，医疗保险被视为一种特殊的商品，在市场上自由买卖，买方可以是企业、团体、政府或个人，卖方则是营利(不享受税收优惠)或非营利(享受税收优惠)的私人医疗保险公司或民间医疗保险机构。
代表性国家：美国
（1）资金来源：投保人及其雇主所缴纳的保险费，政府财政不负责补贴
（2）缴费水平：通常取决于参保时年龄、性别以及个人的健康状况，是在假定未来保费收入现值与医疗费用支出现值相等的基础上计算出来的，缴费一般较高。
私营医疗保险一般不适用于低收入阶层、老年人及体弱多病者，但能较好地满足中、高收入者高层次的医疗服务需求，其社会公平性差。 美国的医疗保障体系 社会医疗保险：
（1）医疗照顾计划：针对老人和失能者 （2）医疗救助计划：针对低收入人口 （3）健康服务计划（免费医疗制度）：
政府直接负责支付与提供医疗服务的、专门针对印第安人和退位军人 商业医疗保险（为主）：
一般由企业雇主和雇员共同出资形成保险基金，向医疗保险公司集体购买医疗保险，一般政府不出资或不补贴，也不直接参与管理。 私营医疗保险模式主要特点：
（1）美国医疗保险主要由市场经营和管理、政府只负责老年人、贫困者和特殊人群的医疗保障；
（2）保险经费主要由个人和企业负担，政府基本不负担。 美国商业医疗保险模式的突出问题
A.美国医疗费用高昂，没有医疗保险生不起病；
B.商业医疗保险的过度医疗，若以此作为主要的医疗保险形式，会降低社会成员的安全感；
C.效率不高：婴儿死亡率全球34位，人均期望寿命39位；
D.社会公平性差：相当多的人享受不到医疗保险，主要是小企业雇员、个体劳动者和农民。
?七、中国的医疗保障制度
中国医疗保障体系
?（一）城镇职工基本医疗保险制度（基本原则、覆盖范围、缴费费率、特殊群体缴费、统筹账户和个人账户基金来源、职责（用途） 基本原则：
（1）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应； （2）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理； （3）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； （4）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 覆盖范围：
城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。 缴费费率：
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位：缴费率应控制在职工工资总额的6％左右； 职工：缴费率一般为本人工资收入的2％。 特殊群体缴费：
退休人员：个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
国有企业下岗职工：包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
国家公务员：在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。 二等乙级以上革命伤残军人：的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。