HBV抵抗力很强，对0.2%新洁尔灭及0.5%过氧乙酸敏感。 3．HCV：
对有机溶剂敏感。基因组为单股正链RNA，编码区由5‘端依次为核心蛋白区（C），包膜蛋白区（E1， E2/NS1），非结构蛋白区（NS2，NS3，NS4，NS5）。其具有显著的异质性，E2/NS1区的变异度最大，此区含有两个高变区（HVR1/HVR2）。
同一病例存在准种特性（Quasispecies），即体内的HCV是由一系列不同的但紧密相关的基因群体组成，在群体中有优势株和非优势株。
4．HDV：是一种缺陷病毒，复制需要HBV辅佐，以提供HBsAg作为外壳。基因组为单股负链RNA。HDVAg为唯一抗原成分，仅有一个血清型。
5．HEV：无包膜，基因组为单股正链RNA，在碱性条件下稳定。 6．其他：GBV—C/HGV，TTV等。 二、流行病学
甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝
传染源 急性期患者和 急慢性患者和病 急慢性患者和病 急慢性患者和 急性期患者和
亚临床感染者 毒携带者 毒携带者 病毒携带者 亚临床感染者
传播途径 粪口途径 母婴、血液体液、 同乙肝，但较局限 同乙肝，与其同 同甲肝，粪便污染
性接触传播 输血及血制品等途径 时或重叠感染 水源引起暴发流行
易感人群 抗HAV阴性者 抗HBs阴性者 人群普遍易感，感染 普遍易感 未感染者易感，成年
多为隐性感染 婴幼儿最危险 后无保护性免疫 多发生显性感染 可产生持久免疫
流行特征 有地区差异，与年 西南地区发病率 原慢性HBV感染者、晚
龄、性别、家族有关 较高 期妊娠感染HEV病死率高
三、发病机制与病理改变： （一）发病机制：
１． 甲肝：感染早期细胞免疫其主要作用，后期体液免疫亦参与其中。
２． 乙肝：肝细胞病变主要由细胞免疫所致。靶抗原主要是HBcAg，效应细胞主要是特异性细胞毒性T淋巴细胞。机体免疫反应不同，导致临床表现各异：
（1） 机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者 （2） 机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过
（3） 机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎 （4） 机体处于超敏反应，导致肝细胞大片坏死，发生重型肝炎 ３． 丙肝：
肝细胞损伤机制 （1）HCV直接杀伤作用 （2）宿主免疫因素 （3) 自身免疫 （4）细胞凋亡
HCV感染慢性化的机制 （1）HCV的高度变异性 （2）HCV对肝外细胞的泛嗜性 （3）HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体免疫应答水平低下，造成病毒持续感染 4．丁肝：HDV复制效率高，抗原性较强，宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。 5．戊肝：细胞免疫为引起肝细胞损伤的主要原因。 (二）病理改变：
1．基本病变：肝细胞变性（气球样变、嗜酸性变）坏死（单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死），同时伴有不同程度的炎症细胞（主要为CD4、CD8T淋巴细胞）浸润，间质增生（Kupffer细胞、间叶细胞和纤维母细胞，细胞外基质增多和纤维化）和肝细胞再生（网状支架塌陷时，再生的肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱） 2．各临床型肝炎的病理特点：
（1）急性肝炎：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常。如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。
（2）慢性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级（G）和分期（S），如下：
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+
+
炎症活动度（G） 纤维化程度（S） 级 汇管区及周围 小叶 期 纤维化程度 0 无炎症 无炎症 0 无
1 汇管区炎症 变性及少数点、灶状坏死灶 1 汇管区、窦周及小叶内纤维化 2 轻度碎屑状坏死 点灶状坏死或嗜酸性小体 2 汇管区纤维间隔形成，保留小叶 3 中度碎屑状坏死 融合坏死或见桥接坏死 3 小叶结构紊乱，无肝硬化 4 中度碎屑状坏死 桥接坏死范围广，多小叶坏死 4 早期肝硬化
炎症活动度（G） 纤维化（S） 轻度慢性肝炎 1~2 0~2 中度慢性肝炎 3 1~3 重度慢性肝炎 4 2~4 （3）重型肝炎：
a.急性重型肝炎：坏死肝细胞占2/3 以上，肉眼观肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩。
b.亚急性重型肝炎：肝细胞亚大块坏死，面积小于1/2 。肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生，肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。
c.慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死，可见桥接及碎屑状坏死。
（4）肝炎肝硬化：①活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清。②静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。
（5）其他：慢性无症状携带者；淤胆型肝炎—毛细胆管内胆栓+肝细胞内胆色素潴留+急性肝炎 四、临床表现：
(一）分型：急性肝炎（急性无黄疸型和急性黄疸型肝炎），慢性肝炎（轻、中、重三度），重型肝炎（急性、亚急性、慢性三型），淤胆型肝炎，肝炎肝硬化。
(二）潜伏期：甲肝2~6周，平均4周。乙肝1~6月，平均3个月。丙肝2周~6月，平均40日。丁肝4~20周。戊肝2~9周，平均6周。 (三）临床经过 ：
1.急性肝炎：
（1）急性黄疸型肝炎：2~4个月
黄疸前期（5~7天）：甲、戊型起病较急，其余各型起病相对较缓。 全身中毒症状；消化道症状；尿色加深变黄，可呈浓茶色；血清ALT升高。
黄疸期（2~6周）：全身症状、消化道症状均好转；尿色加深，皮肤及巩膜出现黄疸；肝大，肝功能检查明显异常
恢复期（2周~4个月）：症状逐渐消失，尿色变淡，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。
(2) 急性无黄疸型肝炎：3个月以内。无黄疸，其他临床表现相似于黄疸型，但起病较缓慢，症状较轻，主要表现全身乏力，食欲下降，恶心，腹胀，肝区痛，肝大，有轻压痛及叩痛等。
2．慢性肝炎：急性病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据相关检查综合分析符合慢性肝炎表现者。 (1）轻度：病情较轻，肝功能指标仅一项或两项轻度异常。 (2）中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。
(3）重度：有明显或持续的肝炎症状，伴肝硬化的表现。凡A≤32g/L，Bil＞正常上限的5倍，PTA60%~40%，CHE＜4500U/L，四项中有一项者，可诊断为重度慢性肝炎。
3．重型肝炎：最严重的一种类型，所有肝炎病毒均可引起，但甲型、丙型少见。
(1）急性重型肝炎：又称暴发型肝炎，2周内出现肝功衰竭，严重消化道症状，迅速出现神经、精神症状，肝性脑病Ⅱ度以上，黄疸急剧加深，肝浊音界进行性缩小，有出血倾向，凝血酶原时间明显延长，活动度PTA＜40%
(2）亚急性重型肝炎：又称亚急性肝坏死，以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现肝衰，极度乏力，食欲缺乏，频繁
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呕吐，腹水征（+），黄疸进行性加深，胆红素每天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍，肝性脑病Ⅱ度以上，有明显出血倾向，凝血酶原时间明显延长，活动度PTA＜40%，晚期可有难治性并发症
(3）慢性重型肝炎:临床表现同亚急性，但有以下发病基础： a．慢性肝炎或肝硬化病史 b．慢性HBV携带病史
c．无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变 ｄ．肝穿刺检查支持慢性肝炎
ｅ．慢性乙型或丙型肝炎、或慢性HBsAg携带者重叠其他肝炎病毒感染
４．淤胆型肝炎：以肝内淤胆为主要表现，又称为毛细胆管炎型肝炎。自觉症状较轻，黄疸较深，有皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清胆红素升高以直接胆红素为主，PTA＞60% ，r-GT，ALP，TBA（总胆汁酸），CHO（胆固醇）等升高。
５．肝炎肝硬化：根据肝炎情况分为活动性与静止性两型，前者有慢性肝炎活动的表现和门脉高压征表现，后者则无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无。
根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化（早期肝硬化，属Child—Pugh A级，可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血）和失代偿性肝硬化（中晚期肝硬化，属Child—Pugh B、C级，由明显肝功能异常及失代偿征象） 五、实验室检查： （一）肝功能检查：
1、血清丙胺酸转氨酶（ALT）测定：
ALT（GPT）最常用，是肝细胞非特异性损伤的指标。急、慢性肝炎时ALT均升高，重型肝炎时若黄疸迅速加深而ALT 反而下降，则表明肝细胞大量坏死，称为胆—酶分离。 2、天门冬氨酸转氨酶（AST）测定：
AST（GOT）测定意义同ALT，但特异性较ALT低。肝细胞大量坏死时AST升高明显。
3、γ谷氨酸转肽酶（γ-GT）和碱性磷酸酶（ALP）测定：
急、慢性肝炎时均升高，如升高幅度超过正常值4～5倍以上时，应高度怀疑肝外梗阻性黄疸，有鉴别诊断意义。 4、血清白球比例测定：
白/球（A/G）正常比值1.5～2.5:1，如A/G比例降低或倒置有助于慢性活动性肝炎及肝硬化的诊断，反映肝功能的显著下降。
5、血、尿胆红素测定： 6、凝血酶原时间（PT）测定：
PT为肝损害的敏感指标，凝血酶原主要由肝脏合成，肝病时PT长短与肝损害程度成正比。PT延长1倍以上或其活动度PTA＜40%时提示肝损害严重。
（PTA= 对照PT-（对照×0.6）/ 病人PT-（对照×0.6） ×100%）
7、胆固醇（Ch）测定：
Ch在肝细胞微粒体内合成，严重肝损害时Ch下降。如患者黄疸进行性加深，而Ch下降（胆—胆分离）表明肝细胞严重坏死。
“一高三低”现象（TBIL↑，PTA、Ch、ALT↓）是重症肝炎的实验室指标，也是重肝发展至晚期及预后不良的征兆。 8、血氨测定：肝性脑病时升高。 （二）病毒标志物检测： 1、甲型肝炎：
抗HAV-IgM 现症感染。
抗HAV-IgG 既往感染，获得免疫。 HAV颗粒 粪便中检出。 2、乙型肝炎：
血清HBVM测定（三大抗原抗体测定） HBV-DNA定量 血清及肝组织均可检出。
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HBV-DNAP 不常用。
3、丙型肝炎：
抗HCV-IgM 急性期及慢性感染复制期 抗HCV-IgG 非保护性抗体，长期存在
HCV-RNA定量 病毒复制指标，抗病毒药物疗效观察。 肝组织HCAg 免疫组化法。 4、戊型肝炎：
抗HEV-IgM和IgG 近期感染指标。 HEV颗粒 粪便中发病2周内检出。
5、丁型肝炎：
血清HDAg 急、慢性期均可检出。 抗HD-IgM 急性早期、慢性感染HDV复制。 抗HD-IgG 慢性HDV感染持续升高。 HBV+HDV （混合）抗HBc-IgM（+）。 HBV+HDV （重叠）抗HD-IgM（+）。 抗HBc-IgG（+）抗HBc-IgM（-）。 肝组织HDAg 免疫组化法。 HDV-RNA 分子生物学。 （三）肝穿刺活检：
判定慢性肝炎病变程度，免疫组化查肝炎病毒型别。 （四）超声检查：
动态观察肝、胆、胰、脾形态学变化。长期携带者应作为常规检查以明确组织结构的变化。 （五）其他检查：
血、尿常规，AFP测定。 六、诊断： （一）流行病资料： （二）临床表现：
（三）实验室检查：（生化及病原学检测） （四）病理诊断： 1、急性无黄疸型肝炎：
(1) 流行病资料：接触史、注射史、血制品应用史、不洁饮食史。 (2) 症状：乏力、纳差、恶心、厌油、腹胀。
(3) 体征：肝肿大、压痛、肝区叩痛、患儿肝大明显，脾大多见。 (4) 血清ALT活力增高。 (5) 病原学检测阳性。 2、急性黄疸型肝炎：
符合以上5条,血清胆红素＞17.1umol/L或尿胆红质阳性，并排除其他原因引起的黄疸。 3、慢性肝炎：
(1) 既往有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎超过半年。 （2） 目前仍有肝炎症状，体征及肝功能异常者。
（3） 发病日期不明或无肝炎史，但影像学或肝活检符合慢性改变或症状、体征、化验综合分析也可作出相应诊断。 （4） 肝损害程度：轻度、中度、重度。
4、重型肝炎：三型诊断按临床表现部分所述内容进行。 5、淤胆型肝炎： 6、肝炎肝硬化：
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七、鉴别诊断：
（一）其他原因引起的黄疸： 1、溶血性黄疸： 2、肝外梗阻性黄疸： （二）其他原因引起的肝炎：
1、非嗜肝病毒：EBV、CMV、腮腺炎病毒等。 2、感染中毒性： 3、药物性： 4、酒精性： 5、血吸虫病性： 6、肝豆状核变性: 八、预后：
（一）急性肝炎：预后好，妊娠期合并戊肝病死率高，达20%左右。
（二）慢性肝炎：乙肝10%，丙肝50%转为慢性，部分可发展为肝硬化甚至肝癌。 （三）重症肝炎：预后差，死亡率达70%以上，治疗及时，并发症少者相对较好。 （四）淤胆型肝炎：急性预后好，慢性可导致胆汁性肝硬化。 （五）肝炎肝硬化：预后差。 九、治疗：
目前尚无特效治疗方法。原则：休息、营养为主，辅以适当药物，避免损肝诱因。 （一）急性肝炎：
1、休息，卧床休息至病情缓解。 2、饮食：清淡易消化食物为主。 3、药物治疗：
(1) 维生素类：维生素B6、C、E等。 (2) 保肝药物：1～2种口服或肌注。
（3）消化道症状重、呕吐者可补充10%葡萄糖+VitC。 （4）黄疸明显、上升快，可静点清开灵，茵栀黄注射液等。 （5）有重肝倾向者及时按重肝治疗方案进行。
4、抗病毒治疗：适用于急性丙型肝炎患者，常用：α-干扰素300万μ，隔日一次 肌注，疗程3～6月。同时合用利巴韦林800～1000mg/日，口服，疗效可达70%左右。 （二）慢性肝炎：
1、休息：急性发作适当休息，好转后动静结合。 2、饮食：高蛋白质、高维生素饮食，禁饮酒。 3、改善肝功能：
轻度：维生素类和一般保肝、降酶药。
中重度：加强保肝、支持治疗（人血白蛋白、肝安等）。 4、免疫调节治疗：胸腺素、胸腺肽、香菇菌多糖片等。
5、抗病毒治疗：适应症相当首选干扰素，也可先用拉米夫定将病毒由高复制转为低复制后再用干扰素抗病毒，抗纤维化，并辅以苦参素升白细胞及抗病毒。
（1）干扰素是目前治疗乙、丙型肝炎最有效的抗病毒药，能够刺激单核巨噬系统产生防御性的细胞因子，提高机体免疫力从而保护肝脏抗纤维化，抗肿瘤。
干扰素治疗乙肝的指征：慢性病毒性肝炎及代偿期肝硬化
a、HBV复制：HBeAg、HBV-DNA（病毒定量﹤10拷贝/毫升）或抗HBc-IgM阳性。
b、肝脏轻度炎症活动，ALT升高不超过正常值上限的10倍即400单位/毫升，2---4倍效果最佳。
干扰素治疗丙肝的指征：
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