重庆市第十三人民医院 医疗核心制度汇编
目 录
1.首诊负责制度 .............................. 2 2.三级医师查房制度 .......................... 4 3.会诊制度 .................................. 6 4.分级护理制度 .............................. 9 5.值班及交接班制度 ......................... 13 6.疑难病例讨论制度 ......................... 15 7.危重患者抢救制度 ......................... 16 8.术前讨论制度 ............................. 18 9.死亡病例讨论制度 ......................... 20 10.查对制度 ............................... .21 11.手术安全核查制度 ........................ 21 12.手术分级管理制度 ........................ 27 13.新技术准入制度 .......................... 31 14.“危急值”报告制度 ...................... 32 15.病历管理制度 ............................ 38 16.抗菌药物分级管理制度 .................... 49 17.临床用血审核制度 ....................... .53 18.信息安全管理制度 ........................ 55
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首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行全面体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写医疗文书。
三、对诊断明确的患者应积极治疗，对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
四、对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任和医教科（非上班时间报告总值班）及时组织相关科室医师进行会诊，相关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救。
五、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。
六、对需转院者，须由科主任或副主任及以上专业技术任职资格的医师亲自察看病情，决定是否转院，对病情允许转院的患者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
七、首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患
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者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。
八、首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
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三级医师查房制度
一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关辅查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。
三、住院医师查房
（一）对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者。查看辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。
（二）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，急诊入院患者要立即予以诊治。
（三）对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要时要请上级医师查看患者。
（四）核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。
（五）主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意见，并及时改进。
四、主治医师查房
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（一）每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看，并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。
（二）对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点查看与讨论。
（三）听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历。
（四）核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方案。
（五）认真了解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、服务和饮食等的意见。
五、主任医师（或副主任医师、科主任）查房 （一）每周至少查房二次，新入院患者，应在72小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
（二）对急、危重、疑难患者要及时查房，提出明确的诊治意见；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解疾病的新进展。
（三）决定重大手术及特殊诊疗措施和方案；决定邀请院外会诊。
（四）要定期抽查医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见或建议，及时整改。
（五）决定患者出院或转院等。
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