第一方面 行政管理方面制度
一、医院领导干部深入科室制度?? 1、经常深入科室调查研究
（1） 医院领导干部要经常深入所分管的科室调查研究直接掌握情况抓好典型??助总结推广先进经验。
（2）深入科室??点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。
（3）院领导要参加部分业务实践??查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
2、医院领导行政查房
（1）医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加深入到一线科室重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障等方面的工作情况??取病员和临床科室职工的意见和要求发现问题及时解决。
（2）行政查房前相关职能科室要到基层了解情况听取意见反映作好准备。每次查房要确定主题围绕主题展开。
（3）行政查房所涉及的内容需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈并在下一次查房时作汇报。
3、领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
（1） 医院领导班子集体至少每季度一次专题研究医疗质量与安全管理的工作会议并有记录文件。
（2） 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标对存在的不良事件与缺陷要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见??成良好的医院安全文化氛围。
（3） 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议以及不同层次多种形式的工作会议。
二、会议制度??
1、院办公室会由院长主持、副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每
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周一次传达上级指示、研究和安排工作。
2、院周会由正、副院长主持、科主任、负责人、护士长及各科负责人参加。每周一次、传达上级指示、小结上周工作、布置本周工作。
3、科主任会由正、副院长主持、科、室、主任或负责人参加、汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。
4、科周会由科室正、副主任主持、病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次、传达上级指示、研究和安排本周工作。
5、科务会由科室正、副主任主持全科人员参加。每月一次、检查各项制度和工作人员职责的执行情况、总结和布置工作。
6、护士长例会由护理部正、副主任或正、副总护士长主持、各科室、病区护士长参加。每周一次、总结上周护理工作、布置本周护理工作。
7、门诊例会由医务科或门诊部正、副主任主持??有在门诊工作的各科负责人参加、每月一次、研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题、协调各科工作。
8、晨会由病房负责医师或护士长主持全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开进行交接班听取值班人员汇报解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题布置当日工作。
9、住院患者座谈会由病房护士长或指定专人召开患者代表参加。院每季一次科室一般每月一次听取并征求住院病员及家属的意见相互沟通增进了解和信任改进工作。
10、医、护、技联席会议由业务院长主持相关职能管理与医疗、护理、医技科室主任或负责人参加汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷提出整改与协调的意见与措施.
三、请求报告制度",
凡有下列情况??须及时向院领导或有关部门请求报告
1、 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。
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2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。
3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。
4、 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。
5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。 6、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时。 7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。
8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。 9、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。
10、国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。 四、院总值班制度
1、院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜及时传达、处理上级指示和紧急通知签收重要文件承接未办事项，负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。
2、三级医院及二级甲等医院根据医疗救治危重病人工作量需要可在夜间及节假。日增设医疗总值班由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。
3、总值班应掌握全院重患情况对病危患者要到床前了解病情及治疗监护情况??调处理有关会诊抢救问题掌握外转病人的情况了解转诊原因根据规定做出决定做好记录交班时报医疗管理部门和业务副院长。
4、医院要确定总值班人员的职责与权限做好值班记录认真交接班不得擅自离开岗位。
五、卫生工作制度",
1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组每年至少开会四次。
2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务提高卫生与健康意识增进服务人群的身体健康素质
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3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生?五、四?制认真执行隔离消毒制度搞好污水、污物、垃圾处理??止污染和交叉感染。
4、坚持突击与经常相结合建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度节假日大搞突击卫生运动。
5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比、定期公布检查结果。 6、有计划地植草、种树美化环境。
7、认真做好环境保护工作，按国家规定对?三废废水、废气、废渣进行无害化处理。
六、病历管理制度
1、医院应加强病历管理严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规保证病历资料客观、真实、完整??禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2、医院必须设置专门部门或者配备专、兼职人员负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
3、对病历应有适宜的编号系统病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4、医院要求医师按照《病历书写基本规范试行》的规定书写病历并加强病历的内涵质量管理重点是住院病历的环节质量监控为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
5、病员出院死亡时由医师按规定的格式填写首页后由病案管理人员在出院死亡后24至72小时内回收病历并注意检查首页各栏及病历的完整性不得对回收的病历进行任何形式修改同时要做好疾病与手术名称的分类录入依序整理装订病历并按号排列后上架存档。
6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历、借阅病案要办理借阅手续按期归还应妥善借用病历保管和爱护不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、
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卫生行政单位外其它；院外单位一般不予外借持介绍信、经医疗管理部门核准、可以摘录病史。
7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9、住院病历原则上应永久保存门诊病历至少保存15年；住院病历至少保存30 年涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
10、二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于 150专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1300。
七、医疗统计制度
1、医院必须建立和健全登记、统计制度。
2、各种医疗登记??填写完整、准确、字迹清楚并妥善保管。
（1）临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记并按时填报病员流动日报。
（2）门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 （3）医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
3、医疗质量统计至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症以及医技科室工作数量、质量等。
4、医院应根据统计指标、定期分析医疗效率和医疗质量、从中总结经验；发现问题改进工作。
5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作、按期完成各项统计报表、经领导审阅后上报卫生行政部门。
6、 医院应逐步做到通过医院信息HS系统进行统计工作。
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