所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史??种阳性体征和必要的阴性体征??断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。
（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断并应写明?初诊?字样。
（3）每次诊察均应填写日期，急诊病历应加填时间。
（4）请求他科会诊??将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 （5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4、住院病历书写的基本要求
（1）新入院病员必须填写一份完整病历内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见??等由医师书写签字。
（2）书写时力求详尽、整齐、准确??求入院后完成??诊应即刻检查填写。
（3）病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录入院志。如无实习医师时则由住院医师填写病历，主治医师应审查修正并签字。
（4）再次入院者应写再次入院病历。
（5）病员入院后必须于最短时间内内进行拟诊分析出诊疗措施并记于病程记录内。
（6）病程记录、病程日志、包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
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病程记录由经治医师负责记载主治医师应有计划地进行检查提出同意或修改意见并签字。
（7）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
（8）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
（9）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
（10）凡决定转诊、转科或转院的病员经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
（11）各种检查回报单应按顺序粘贴、各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
（12）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划有条件的医院应建立随诊制度、由经治医师书写??治医师审查签字。
（13）死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 七、查房制度??
1、科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周—主治医师查房每日一次??房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
2、对危重病员住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
3、查房前医护人员要做好准备工作如病历、光片各项有关检查报告及所需
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用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。
4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量究解决疑难问题结合实际教学。
5、查房的内容
（1）科主任、主任医师查房要解决疑难病例审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作。
（2）主治医生查房要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论听取医师和护士的反映倾听病员的陈述检查病历并纠正其中错误的记录了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见检查医嘱执行情况及治疗效果决定出、转院问题。
（3）住院医师查房要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员同时巡视一般病员检查化验报告单分析检查结果提出进一步检查或治疗意见检查当天医嘱执行情况给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱检查病员饮食情况主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
6、院领导以及机关各科负责人??有计划有目的地定期参加各科的查房检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题及时研究解决做好查房及改进反馈记录。
八、医嘱制度",
1、下达与执行医嘱的人员必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员,其它人员不得下达与执行医嘱。
2、医嘱一般在上班后二小时内开出??求层次分明??容清楚。转抄和整理必须准确不得涂改。如须更改或撤销时??用红笔填?取消?字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
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3、医师写出医嘱后要复查一遍。护士对可疑医嘱必须查清后方可执行必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需复诵一遍??医师查对药物后执行医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
4、护士每班要查对医嘱夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后.需经另一人认真查对后，方可执行。
5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱重开医嘱并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
6、凡需下一班执行的临时医嘱要交代清楚并在护士值班记录上注明。 7、无医师医嘱时护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
8、通过医院 HIS 系统下达医嘱的医院要有严格授权体制与具体执行时间记录。
九、医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织??责明确配备专、兼职人员负责质量管理工作。
（1）医院设置的质量管理与改进组织、例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、手术及有创操作管理委员会、ICU及急诊管理委员会等要与医院功能任务相适应人员组成合理??责与权限范围清晰能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程
（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督
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职能。
（4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际建立切实可行的质量管理方案。
（1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。
（2）质量管理方案的主要内容包括建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度.
（1）核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识提高全员质量管理与改进的意识和参与能力严格执行医疗技术操作规范和常规医务人员?基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录并由质量管理组织形成报告定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象
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