的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
十、医院感染管理制度
1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定。医院感染管理是院长重要的职责是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。
2、建立健全医院感染管理组织与部门配备专、兼、职人员并认真履行职责建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目并作为医院质量管理的重要内容定期或不定期进行核查。
4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围并定期向医务人员与管理部门通报。
5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度??加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
8、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的
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规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
十一、查对制度?? 1、临床科室
（1）开医嘱、处方或进行治疗时应查对病员姓名、性别、床号、住院号门诊号。
（2）执行医嘱时要进行?三查七对?摆药后查服药、注射、处置前查服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
（3）清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号如不符合要求不得使用。
（4）给药前注意询问有无过敏史使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对静脉给药要注意有无变质瓶口有无松动、裂缝给多种药物时要注意配伍禁忌。
（5）输血前需经两人查对无误后方可输入输血时须注意观察保证安全。 2、手术室
（1）接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。
（2）实施麻醉前麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药??麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。
（3）手术切皮前实行?暂定，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术
（4）凡进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 （5）除手术过程中神志清醒的患者外??使用?腕带?作为核对患者信息依据。
3、药房
（1）配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。 （2）发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签药袋与处方内容是否相符查对药品有无变质，是否超过有效期查对姓名、年龄并
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交代用法及注意事项。
4、血库
（1）血型鉴定和交叉配血试验两人工作时要，双查双签，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
（2）发血时??与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
5、检验科
（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符以及标本的质量。 （4）检验后，查对目的、结果。 （5）发报告时，查对科别、病房。 6、病理科
（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 （2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 （3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 （4）发报告时，查对单位。 7、医学影像科
（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 （2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （3）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 （4）发报告时，查对科别、病房。 8、理疗科及针灸室
（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 （3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
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（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量??针时??查针数和有无断针。 9、供应室
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 （2）发器械包时，查对名称、消毒日期。
（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 （4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 10、特殊检查室、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等 （1）检查时、查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 （2）诊断时、查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （3）发报告时查对科别、病房。 11、其他科室
应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 十二、会诊制度
1、凡遇疑难病例应及时申请会诊。
2、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单，应邀医师一般要在两天内完成并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可到专科检查。
3、急诊会诊被邀请的人员必须随请随到。
4、科内会诊由经治医师或主治医师提出科主任召集有关医务人员参加。 5、院内会诊由科主任提出经医务科同意并确定会诊时间通知有关人员参加。一般由申请科主任主持医务科要有人参加。
6、院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例由科主任提出经医务科同意并与有关单位联系确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历陪同病员到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位进行书面会诊。
7、科内、院内、院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中要详细检查发扬技术民主明确提出会诊意见。主持人要进行小结认真组织实施。
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十三、转院、转科制度
1、医院因限于技术和设备条件对不能诊治的病员由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系征得同意后方可转院。
2、病员转院应向患者本人或家属充分告知如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置待病情稳定或危险过后再行转院。
3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时应写治疗小结交病案室退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。
4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前由经治医师开转科医嘱并写好转科记录通知住院处登记，联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。
十四、病例讨论制度", 1、临床病例临床病理讨论
（1）医院应选择适当的在院或已出院或死亡的病例举行定期或不定期的临床病例临、床病理、讨论会。
（2）临床病例床病理、讨论会可以一科举行也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时称?临床病理讨论会?。
（3）每次医院临床病例、临床病理、讨论会时、必须事先做好准备负责主治的科应将有关材料加以整理尽可能作出书面摘要。事先发给参加讨论的人员预作发言准备。
（4）开会时由主治科的主任或主治医师主持。负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见.病历由住院医师报告。会议结束时由主持人作总结。
（5）临床病例临床病理讨论会应有记录可以全部或摘要归入病历内。 2、出院病例讨论
（1）有条件的医院二级甲等以上医院应定期每月??次，举行出院病例讨
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