4、聘请社会义务监督员定期召开有关人员座谈会征求意见。 十六、医德教育和医德考核制度
1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。
2、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。 3、医院要根据医德规范、结合实际情况，建立医德考核与评价制度制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法建立医务人员医德档案。
4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。
5、医务人员的医德考核结果要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。
6、医德考核成绩优秀者应给予表彰和奖励，对医德考核成绩差者应进行批评教育对于严重违反医德规范触犯行政规章及法律者应给予相应的处罚。
十七、逐级技术指导制度
1、城市医院支援农村、支援城市基层、互相协作、逐级指导，是医院的责任与义务必须做到经常化、制度化。
2、医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划采取划区包干，分工负责、定点挂钩、对口支援等方法进行。
3、根据卫生行政部门要求制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导技术支持人才培养等任务。
4、支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准并认真贯彻执行。
5、 医院应根据受援医院的需求情况选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。
6、支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。
7、医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活工作条件。
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8、新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关法规执行。 十八、档案管理制度??增",
1、医院全部档案病案除外实行集中统一管理，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料。
2、二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专、兼职人员管理，建立档案统计制度。对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。
3、根据需要编制目录卡片、索引等检查工具汇编专题资料，积极开展档案利用工作提高利用效果。
4、保存的档案主要供本单位和上级主管机关利用，建立健全档案的借阅制度和档案室保密制度。
5、根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》并报档案业务管理机关备案。
6、医院档案库房应该坚固并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。
7、档案保管不善造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。 8、档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。 十九、计算机室工作制度??增",
1、计算机室负责全院的信息处理工作，医院应制订严格的保密制度，加强对计算机室工作人员的安全、保密教育、要求计算机室工作人员严格遵守计算机室工作制度。
2、非计算机室人员不得擅自进入机房，计算机室人员会客在会客室。外来参观人员经过领导批准后在计算机室人员陪同下方可进入。
3、机房内严禁存放个人物品严禁堆放易燃、易爆、强腐蚀及强磁场物品。注意防火、防盗、防静电、防水、防尘。
4、注意保持机房整洁不得在机房内饮食、吸烟、聊天及一切与工作无关的
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事情，进入机房必须换鞋。
5、严格遵守医院考勤制度，值班人员不得擅自离岗。如果有特殊情况须经领导同意、并安排代班人员。
6、建立健全防病毒入侵意识、外来存储介质经过处理后方可使用。一旦发现病毒立即报告。如果是新病毒，要报告上级部门。
7、医院计算机系统存放的数据是医院的数字财富不经批准不得随意查询，注意保护患者隐私，不经病人本人和直系亲属签字同意未经批准不得随意查询患者资料。
8、保证数据的原始性、客观性、时间性、正确性对于医院计算机存储的原始数据不得擅自修改。
9、 计算机室人员严格执行计算机岗位责任制度，保证计算机系统正常运行。 二十、医院应急管理制度??增
1、为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。
2、制定突发事件包括公共卫生事件、灾害事故等、应急管理预案文件并定期组织演练。
3、院长是实施?医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理是的责任者、院领导班子是组织决策层。中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。
4、建立紧密人员召集、物资器材调配的程序。 5、设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。
6、医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制根据功能、任务、规模、设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。
7、对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等突发紧急意外事件；主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤时,要有明确的应急预案与措施要有明确的主持的职能部门。
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二十一、卫生技术人力资源管理制度??增",
1、医院聘用具备资质的卫生专业技术人员，是保障医疗质量与病人安全是基本准则。
2、医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序具有活力的运行机制。使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。
3、医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件所配置的卫生技术人员全部符合《医师法》《护士执业管理办法》规定的要求。
（1）各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。
（2）各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应与工作量相匹配。
（3）医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求护理人员的数量与梯队??年龄和学历层次结构合理满足分级护理的质量保证需要。
（4）当床位使用率大于 97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。 （5）主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本院注册的主任医师的科室≥90%。
4、建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序设置试用期，做到公开、公平、公正对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。
5、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的；并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。
6、建立卫生技术人员能力定期评价的机制要对医师的资质、包括技术能力、服务品质、职业道德至少每三年重新审核评估一次以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。
7、建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗尤其对急诊、夜间与节假日。
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8、有保护医务人员职业安全的规范与措施。 二十二、医院各种标示管理制度??增
1、医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标并责成专人负责管理。 2、所用标识、要规范统一、美观大方，通用标示应按国家惯例进行绘制卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。
3、医院内部标示设立部位要根据医院环境，统一规划不准随意乱设。 4、所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃字体应统一规范不用繁体字。
5、院内已经陈旧的标识应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 6、所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。
7、工作人员佩戴胸牌至少有姓名、职称、所在科室进修、实习人员与本院工作人员应有区别。
二十三、消防与安全管理制度??增
1、全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。
2、落实逐级安全责任制院所、处科、班组明确职责，有专人负责落实责任有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。
3、医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。
4、门卫、值班、巡查制度值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查??悉处置应急处置组织程序和措施值班日记、巡查记录。
5、加强对重点要害部门的安全管理严格执行各项管理制度岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案财务、收费处等部门。贵重物品使用、保管、存储、运输存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。
6、安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施
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