论会作为出院病历归档的最后审查。
（2）出院病例讨论会可以分科举行由主任或主任、副主任、医师主持或分病室组举行，由主任、副主任、医师或主治医师主持；经管的住院医师和实习医师参加。
（3）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 a、记录内容有无错误或遗漏。 b、是否按规律顺序排列。 c、确定出院诊断和治疗结果。 d、是否存在问题??得那些经验教训。 3、疑难病例讨论会
（1）凡遇疑难病例由科主任或主任、副主任、医师主持有关人员参加。 （2）认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4、术前病例讨论会
（1）对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
（2）由科主任或主任、副主任、医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
（3）订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。 （4）讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。 5、死亡病例讨论会
（1）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。
（2）由科主任主持??护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
（3）讨论目的是分析死亡原因??取诊疗过程中的经验与教训 （4）要有完整的讨论记录??科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 十五、值班、交接班制度 1、医师值班与交接班
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（1）各科在非办公时间及节假日??设有值班医师??根据科室的大小和床位的多少单独或联合值班。
（2）值班医师每日在下班前至科室??受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解危重病员情况并做好床前交接。
（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿??做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
（5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 （6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
（7）值班医师一般不脱离日常工作??因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。
（8）每日值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
2、护士值班与交接班
（1）病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。
（2）交班前护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员并安排护理工作。
（3）病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况送留各种检验标本数目常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。
（4）晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。
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（5）早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿。了解病员动态，然后由护士长或主管，护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
3、药房、检验、超声、医学影像等科室
应根据情况设有值班人员??努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。
十六、手术室管理工作制度
1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。
2、工作人员管理
（1）凡在手术室工作人员??须严格遵守无菌原则??格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。
（2）进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。
（3）进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。
（4）除参加手术的医护人员外??他人员不得进入手术室。见习学生和参观者需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室并通知有关部门。
（5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
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3、环境管理保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。
4、手术部位感染率管理根据手术风险度??术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间，统计手术手术部位感染率。
围手术期管理??增
一、术前管理
1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查，肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体。
2、手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。
3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。
4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。
5、手术时间安排提前通知手术室??查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
二、手术当日管理
1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙、贵重物品由家属保管。
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2、手术当日参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。 3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题??要时须请示上级医师。
4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。
5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
6、术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。
8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
三、术后管理
1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置，各种引流管和填塞物的处理，要有明确的书面交待，手术记录或病程记录。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。
2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人麻醉，科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向，术后恢复室或病房或外科监护室。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
3、凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者应在病人术后24小时内查看病人且不得离开本市。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。
四、围手术期医嘱管理
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