3．甲状腺摄
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I功能试验：由于甲状腺激素测定的普遍开展及TSH检测敏感
度的提高，甲状腺131I摄取率已不作为甲亢诊断的常规指标。T3抑制试验也基本被摈弃。但是甲状腺131I摄取率对甲状腺毒症的原因仍有鉴别意义。甲状腺本身功能亢进时，131I摄取率增高，摄取高峰前移（如Graves病，多结节性甲状腺肿伴甲亢等）；破坏性甲状腺毒症时（如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）131I摄取率降低。采取131I治疗甲亢时，计算131I放射剂量需要做本试验。
4．甲状腺核素静态显像：主要用于对可触及的甲状腺结节性质的判定，对多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功能腺瘤的诊断意义较大。
五、诊断和鉴别诊断 临床甲亢的诊断：①临床高代谢的症状和体征；②甲状腺体征：甲状腺肿和（或）甲状腺结节。少数病例无甲状腺体征；③血清激素：TT4、FT4 、TT3、FT3增高，TSH降低（一般＜0.1mIU/L）。T3型甲亢时仅有TT3、FT3升高。亚临床甲亢详见后文。
Graves病的诊断标准：①临床甲亢症状和体征；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可以无甲状腺肿大；③血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高；④眼球突出和其他浸润性眼征；⑤胫前黏液性水肿；⑥甲状腺TSH受体抗体（TRAb或TSAb）阳性。以上标准中，①②③项为诊断必备条件，④⑤⑥项为诊断辅助条件。临床也存在Graves病引起的亚临床甲亢。
高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺有单结节或多结节。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的结节呈“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。
鉴别诊断：有甲状腺毒症表现而131I摄取率降低者是破坏性甲状腺毒症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎），以及碘甲亢和伪甲亢（外源性甲状腺激素摄入过多所致甲亢）的特征。典型亚急性甲状腺炎患者常有发热、颈部疼痛,为自限性，早期血中TT3、TT4水平升高，131I摄取率明显降低（即血清甲状腺激素升高与
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I摄取率减低的分离现象）。在甲状腺毒症期过后可有一过性甲状腺功能减退症
（甲减），然后甲状腺功能恢复正常。安静型甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎的一个亚型，大部分患者要经历一个由甲状腺毒症至甲减的过程，然后甲状腺功能恢复正常，甲状腺肿大不伴疼痛。如果怀疑服用过多甲状腺激素引起的甲状腺毒症
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时，常可找到过多使用甲状腺激素的病史，并可通过测定血中甲状腺球蛋白（Tg）进一步鉴别，外源甲状腺激素引起的甲状腺毒症Tg水平很低或测不出，而甲状腺炎时Tg水平明显升高。
单纯血清TT3、 TT4升高或血清TSH降低的鉴别诊断。使用雌激素或妊娠可使血中甲状腺激素结合球蛋白升高从而使TT3、 TT4水平升高,但其FT3、FT4及TSH水平不受影响；甲状腺激素抵抗综合征患者也有TT3、TT4水平升高，但是TSH水平不降低；使用糖皮质激素、严重全身性疾病及垂体病变均可引起TSH降低。
少数Graves甲亢可以和桥本甲状腺炎并存，可称为桥本甲亢（Hashitoxicosis），有典型甲亢的临床表现和实验室检查结果，血清TgAb和TPOAb高滴度。甲状腺穿剌活检可见两种病变同时存在。当TSAb占优势时表现为Graves病；当TPOAb占优势时表现为桥本甲状腺炎或（和）甲减。也有少数桥本甲状腺炎患者在早期因炎症破坏滤泡、甲状腺激素漏出而引起一过性甲状腺毒症，可称为桥本假性甲亢或桥本一过性甲状腺毒症。此类患者虽临床有甲状腺毒症症状，TT4、TT3升高，但131I摄取率降低，甲状腺毒症症状通常在短期内消失，甲状腺穿刺活检呈典型桥本甲状腺炎改变。
六、治疗
甲亢的一般治疗包括注意休息，补充足够热量和营养，如糖、蛋白质和B族维生素。失眠可给苯二氮卓类镇静药，如安定片。心悸明显者可给β受体阻滞剂，如普萘洛尔（心得安）10～20mg， 每日3次，或美托洛尔 25～50mg，每日2次。目前，针对甲亢的治疗主要采用以下3种方式：①抗甲状腺药物；②131I治疗；③甲状腺次全切除手术。3种疗法各有利弊。抗甲状腺药物治疗可以保留甲状腺产生激素的功能，但是疗程长、治愈率低，复发率高；131I和甲状腺次全切除都是通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短、治愈率高、复发率低；但是甲减的发生率显著增高。
1．抗甲状腺药物（antithyroid drugs ,ATD）：主要药物有甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。ATD治疗Graves病的缓解率30%～70%不等，平均50%。适用于病情轻、甲状腺轻中度肿大的甲亢病人。年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗。一般情况下治疗方法为：MMI 30～45㎎/d或PTU 300～450㎎/d，分3次口服，MMI半衰期长，
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可以每天单次服用。当症状消失，血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量。由于T4的血浆半衰期7d，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以ATD开始发挥作用多在4周以后。减量时大约每2～4周减药1次，每次MMI 减量5～10㎎/d（PTU 50～100㎎/d），减至最低有效剂量时维持治疗，MMI约为5～10mg/d，PTU约为50～100mg/d，总疗程一般为1～1.5年。起始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程均有个体差异，需要根据临床实际掌握。近年来提倡MMI小量服用法，即MMI 15～30mg/d。治疗效果与40mg/d相同。治疗中应当监测甲状腺激素的水平；但是不能用TSH作为治疗目标。因为TSH的变化滞后于甲状腺激素水平4～6周。阻断-替代服药法（block-and-replace regimens）是指启动治疗时即采用足量ATD和左甲状腺素（L-T4）并用。其优点是L-T4维持循环甲状腺激素的足够浓度，同时使得足量ATD发挥其免疫抑制作用。该疗法是否可以提高ATD治疗的缓解率还有争议，该服药法未被推荐使用。
停药时甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低；停药时甲状腺仍肿大或TSAb阳性者停药后复发率高。复发多发生在停药后3～6个月内。在治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时可酌情加用L-T4或甲状腺片。
抗甲状腺药物的副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等。MMI的副作用是剂量依赖性的；PTU的副作用则是非剂量依赖性的。两药的交叉反应发生率为50%。发生白细胞减少（＜4.0×109/L），但中性粒细胞>1.5×109/L，通常不需要停药，减少抗甲状腺药物剂量，加用一般升白细胞药物，如维生素B4、鲨肝醇等。注意甲亢在病情还未被控制时也可以引起白细胞减少，所以应当在用药前常规检查白细胞数目作为对照。皮疹和瘙痒的发生率为10%，用抗组织胺药物多可纠正。如皮疹严重应停药，以免发生剥脱性皮炎。出现关节疼痛者应当停药，否则会发展为“ATD关节炎综合征”，即严重的一过性游走性多关节炎。
粒细胞缺乏症（外周血中性粒细胞绝对计数＜0.5×109/L）是ATD的严重并发症。服用MMI和PTU发生的几率相等，在0.3%左右。老年患者发生本症的危险性增加。多数病例发生在ATD最初治疗的2～3个月或再次用药的1～2个月内，但也可发生在服药的任何时间。患者的主要临床表现是发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，病死率较高。故治疗中出现发热、咽痛均要立即检查白细胞，
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以及时发现粒细胞缺乏的发生。建议在治疗中定期检查白细胞，若中性粒细胞<1.5×109/L应当立即停药。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）可以促进骨髓恢复，但是对骨髓造血功能损伤严重的病例效果不佳。在一些情况下，糖皮质激素在粒细胞缺乏症时也可以使用。PTU和MMI均可以引起本症，二者有交叉反应。所以其中一种药物引起本症，不要换用另外一种药物继续治疗。
中毒性肝病的发生率为0.1%～0.2%。多在用药后3周发生。表现为变态反应性肝炎。转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死。病死率高达25%～30%。PTU引起的中毒性肝病与其引起的转氨酶升高很难鉴别。PTU可以引起20%~30%的患者转氨酶升高，升高幅度为正常值的1.1~1.6倍。另外甲亢本身也有转氨酶增高，在用药前应检查基础肝功能，以区别是否是药物的副作用。还有一种罕见的MMI导致的胆汁淤积性肝病。肝脏活体检查肝细胞结构存在，小胆管内可见胆汁淤积，外周有轻度炎症。停药后本症可以完全恢复。
血管炎的副作用罕见。由PTU引起的多于MMI。血清学检查符合药物性狼疮。抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA）阳性的血管炎主要发生在亚洲患者，与服用PTU有关。这些患者的大多数存在抗髓过氧化物酶-ANCA（antimyeloperoxidase-ANCA）。这种抗体与髓过氧化物酶结合，形成反应性中间体，促进了自身免疫炎症。ANCA阳性的血管炎多见于中年女性，临床表现为急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窦炎、咯血等。停药后多数病例可以恢复。少数严重病例需要大剂量糖皮质激素、环磷酰胺或血液透析治疗。近年来的临床观察发现，PTU可诱发33% Graves患者产生ANCA。正常人群和未治疗的Graves病患者4%～5% ANCA阳性。多数病人无血管炎的临床表现。故有条件者在使用PTU治疗前应检查ANCA，对长期使用PTU治疗者定期监测尿常规和ANCA。
2．I治疗：I治疗甲亢已有60多年的历史，现已是美国和西方国家治疗成人甲亢的首选疗法。我国自1958年开始用131I治疗甲亢，至今经治病例已数十万，在用131I治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验，但欧美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家。现已明确：①此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%。第1次131I治疗后3～6个月，部分病人如病情需要可做第2次131I治疗。②没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌
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症的发病率。③没有影响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率。④131I在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。⑤我国专家对年龄的适应证比较慎重。在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用
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I治疗已经屡有报告。英国对10岁以上甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）
对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗。
2004年，中华医学会核医学分会制订了我国131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证，本指南有某些补充和细化。适应证：①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；②ATD治疗失败或过敏；③甲亢手术后复发；④甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；⑤甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；⑥老年甲亢；⑦甲亢并糖尿病；⑧毒性多结节性甲状腺肿；⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。相对适应证：①青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；③浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。
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I治疗甲亢后的主要并发症是甲减。国外报道甲减的发生率每年增加5％，5
年达到30%，10年达40%～70%。国内报道早期甲减发生率约10％，晚期达59.8％。核医学和内分泌学专家一致认为，甲减是
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I治疗甲亢难以避免的结果，选择
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I
治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。发生甲减后，可以用L-T4替代治疗，可使病人的甲状腺功能维持正常,病人可以正常生活、工作和学习，育龄期妇女可以妊娠和分娩。由于甲减并发症的发生率较高，在用131I治疗前需要病人知情并签字同意。医生应同时告知病人131I治疗后有关辐射防护的注意事项。
3．手术：手术治疗的治愈率95%左右。复发率为0.6%～9.8%。手术治疗的适应证为①中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳。②停药后复发，甲状腺较大。③结节性甲状腺肿伴甲亢。④对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿。⑤疑似与甲状腺癌并存者。⑥儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者。⑦妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期（第13～24周）进行手术治疗。手术术式现在主张一侧行甲状腺全切，另一侧次全切，保留4～6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除，每侧保留2～3g甲状腺组织。手术的并发症：①永久性甲减：国外
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