5.可有龈沟出血，根部黏膜触痛。 【治疗原则】
1.根尖1/3折断，患牙无症状，降低咬合定期观察，如牙髓坏死，根管治疗或根尖切除术。
2.根中1/3处折断，夹板复位固定观察，如牙髓坏死，根管治疗后根管内植桩内固定。 3.根颈1/3处折断，折裂线在龈缘上，作牙髓摘除术后加钉接冠或桩冠修复。 三、牙脱位 （一）脱出型牙脱位 【诊断】 1.有外伤史。
2.患牙伸长或倾斜移位，牙有松动，叩痛。 3.有牙周组织损伤，可伴有龈缘出血。 4.X线片显示根尖牙周膜增宽。 【治疗原则】
1.X线片检查除外牙槽突骨折或根折。 2.局麻下夹板复位，固定四周。 3.消炎止痛等对症治疗。
4.定期复查，若牙髓坏死应先做根管治疗 （二）嵌入型牙脱位 【诊断】 1.有外伤史。
2.临床牙冠变短或伴有扭转，有叩痛。 3.多有龈缘出血。
4.X线片显示牙周膜间隙消失。 【治疗原则】
1.X线片除外牙槽骨骨折或根折。
2.嵌入较轻和年轻恒牙可不做处理，定期复查，观察其自行复位情况，如牙髓坏死应作牙髓治疗。
3.成人嵌入较重的患牙在局麻下复位，固定，并应在二周内行根管治疗。 （三）完全脱位 【诊断】 1.急剧外伤史。
2.牙齿完全脱出牙槽窝。 3.伴有牙周组织损伤。 【治疗原则】
1.争取时间尽快再植，脱位后2小时内再植的成功率高。
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2.脱出牙齿应先用生理盐水洗净，重新植入固定四周。
3.再植1~2周后，应行根管治疗。年轻恒牙2小时内再植者，可暂不作根管治疗。
第五节 可复性牙髓炎
【临床表现】
1.患牙遇冷热，温度及酸甜化学刺激时，立即出现一过性疼痛，尤其对冷刺激更为敏感，刺激去除后疼痛持续数秒即可缓解，但无自发痛。
2.患牙常有近髓的牙体硬组织病损，如深龋，楔状缺损，咬合创伤或深牙周袋。 3.患牙对温度刺激尤其对冷反应敏感，牙髓电活力测试呈一过性敏感反应。 4.叩诊检查同正常对照牙。 【诊断】
1.无自发痛病史。对温度刺激产生一过性疼痛。 2.可查到引起牙髓病变的牙体或牙周损害。 3.牙髓电力测试反应敏感。 【治疗原则】
1.龋齿及其他牙体疾患所致的可复性牙髓炎，可采用间接盖髓术，见治疗篇。 2.对合创伤引起的可复性牙髓炎可进行调合处理。
3.对牙周治疗后出现的冷热敏感者，可采用脱敏剂局部涂擦以缓解症状。
第六节 不可复性牙髓炎
一、急性牙髓炎 【临床表现】
1.自发痛剧烈，阵发性加重，炎性牙髓化脓时可有跳痛。 2.夜间疼痛剧烈。
3.温度刺激引起或加重疼痛。
4.放射性痛，沿三叉神经分布区域放射至对侧颌面部，常不能定位患牙。
5.牙可查及近髓的深龋及其他牙体硬组织损害，牙髓可有充填体或可查及患牙有深牙周袋。
6.探诊时常引起剧烈疼痛，有时可探及小穿髓孔。 7.温度刺激反应敏感或引起激发痛。
8.患牙叩诊无明显不适，晚期可出现轻叩痛。 【诊断】
1.阵发痛，夜间痛。
2.温度刺激引起或加重疼痛。 3.放射性痛，不能定位。
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【鉴别诊断】
1.三叉神经痛 三叉神经痛发作时面部有明显“扳机点”，夜间很少发作，冷热温度刺激一般不引发疼痛。
2.龈乳头炎 龈乳头炎引起的自发性痛，多为持续性胀痛，多可定位。冷热刺激反应敏感，检查可见龈乳头充血，水肿，触痛极为明显。查患处邻牙间有食物嵌塞或有食物嵌塞史。未查及引起牙髓炎的牙体硬组织疾患。
3.急性上颌窦炎 患侧后牙可出现持续性胀痛，上颌前磨牙和磨牙均有叩痛，但无引起牙髓炎的牙体组织疾患，上颌窦前壁有压痛，同时患者可能伴有头痛，鼻塞等上呼吸道感染症状。
【治疗原则】
1.开随引流，止痛缓解急性症状。 2.年轻恒牙可考虑作活髓切断术。 3.发育完成的牙齿可行根管治疗术。 二、慢性牙髓炎
根据病理变化分为三型。 慢性闭锁性牙髓炎 【临床表现】
1.无明显自发痛，患牙有长期的冷热刺激痛病史，表现为患牙遇冷热刺激痛，并呈持续片刻的放射痛。
2.患牙可查及深龋洞，冠部充填体或其他牙体硬组织疾患。 3.窝洞内探诊感觉迟钝，无肉眼可见的露髓孔。 4.温度刺激及电活力测试反应迟钝。 5.叩诊不适或有轻叩痛。 慢性溃疡性牙髓炎 【临床表现】
1.多无明显自发痛，当食物嵌入窝洞内部即可出现剧烈疼痛，温度刺激引起激发痛。 2.患牙可查及深龋洞及其他近髓的牙体硬组织疾患，患牙长期废用可见大量软垢，牙石堆积，窝洞内常有食物残渣嵌入。
3.探诊时可查及穿髓孔。 4.咬合不适或轻微叩诊不适。 5.温度刺激反应敏感。 慢性增生性牙髓炎 【临床表现】
1.患牙多无明显症状，患者多因牙髓息肉，进食时疼痛或出血而就诊。
2.患牙有大而深的龋洞，洞内有增生的牙髓息肉，在检查牙髓息肉时要注意牙龈息肉和牙周息肉相鉴别。牙龈息肉——在患牙邻合面出现龋洞时由于长期的不良刺激促使龈乳头向
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龋洞内增生，所形成的息肉样增生物。牙周膜息肉——是由于多根牙的龋齿，使得髓室底穿通，牙周膜反应性增生，息肉状肉芽组织穿过髓室底穿孔处进入髓室。临床应仔细检查判断息肉来源，必要时拍x线片辅助诊断。
【诊断】
1.患牙可定位，有长期冷热痛或自发痛病史。 2.可查及引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。 3.探诊可帮助区分溃疡型和增生型。 4.温度刺激反应异常。 5.叩诊不适感。 【鉴别诊断】
1.深龋 患牙在温度刺激时出现敏感症状，刺激去除后症状立即消失。慢性牙髓炎对温度刺激引起的疼痛反应可持续较长时间，且可出现轻叩痛。
2.可复性牙髓炎 患牙收到冷热温度刺激或酸甜刺激时，立即出现一过性疼痛，尤其对冷刺激更为敏感，刺激去除后疼痛即可消失，无自发性疼痛。
3.干槽症 患侧近期有拔牙史，检查拔牙窝血凝块脱落，拔牙窝空虚，创面暴露有臭味，邻牙无明确牙髓疾患指征。
【治疗原则】
1.年轻恒牙行根管治疗术或根尖成形术。
2.发育完成的恒牙，牙冠破坏但尚能修复者可采用根管治疗术后烤瓷冠修复。 3.患牙牙冠破坏严重，难以修复或伴有重度内吸收，可考虑拔除后义齿修复。
第七节 逆行性牙髓炎
【临床表现】
1.患牙有长期的牙周病史，有深牙周袋，口臭，牙齿移位，松动，牙周溢脓及咬合痛等症状。
2.患牙可表现为自发痛，阵发痛，冷热刺激痛及夜间痛等典型急性牙髓炎症状。 3.也可呈冷热刺激痛，自发性钝痛或胀痛等慢性牙髓炎症状。 4.患牙有深的牙周袋或根分叉病变，牙龈红肿，溢脓，牙齿松动。 5.无引起牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾患。
6.患者后牙不同部位的温度刺激可表现为激发痛，迟钝或无反应。 7.叩诊轻度或中度疼痛。
8.X线片检查患牙有广泛的牙周组织或根分叉病变。 【诊断】
1.有长期的牙周炎病史和严重的牙周炎表现。 2.典型的牙髓炎表现。
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3.为查及引起牙髓炎病变的牙体组织疾患。 【治疗原则】
1.根据患牙牙周病变程度及治疗预后，决定是否保存患牙。 2.可保留的牙齿需先消除急性炎症，再行根管治疗术。 3.进行系统的牙周治疗（见牙周治疗篇）。 4.牙周病变严重，治疗预后差的患牙应予以拔除。
第八节 急性根尖周炎
一、急性浆液性根尖周炎 【临床表现】
1.初期仅有轻微钝痛，根尖部不适，浮起感，咬紧患牙能缓解疼痛。
2.随病情发展，浮起感加重，出现自发痛，持续性疼痛。咬合痛，患者能明确指出患牙。 3.患牙可见龋洞，充填体或非龋性牙体硬组织疾患。
4.牙齿变色，牙体缺损近髓处探诊无反应，牙周探诊可查及深牙周袋或根分叉病变。 5.根尖部牙龈疼痛，叩痛（+）~（++）。 6.牙髓活力测试无反应。 【诊断】
1.自发痛，持续性疼痛，患牙浮起感，咬合痛，能明确定位患牙。 2.探诊和叩诊有反应。 3.牙髓活力测试无反应。
4.牙髓炎病史，外伤史和牙髓治疗史。 【鉴别诊断】
1.创伤性根尖周膜炎 有明显的外伤史，咬硬物或合创伤病因，牙髓活力正常或对冷热刺激一过性疼痛。
2.急性牙髓炎 表现为自发性阵发痛，放射性痛，疼痛不能明确定位。 【治疗原则】
1.开随开放引流，消除急性炎症以缓解疼痛。 2.全身应用抗生素或其他消炎止痛药物。 3.急性炎症缓解后，行根管治疗术。 二、急性化脓性根尖周炎 【临床表现】
1.自发性剧烈的持续性跳痛。 2.牙齿浮起感明显，不敢对咬。
3.随病情发展出现牙龈及面部肿胀，全身乏力，体温升高。
4.患牙可查及深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或有牙冠变色，深牙周袋等。
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