第三节 牙周疾病的常规治疗技术
一、牙周疾病的治疗计划
【概述】牙周疾病的治疗计划应从三个方面来考虑： 1.软组织方面：
（1）消除牙龈炎症，牙周袋及其诱发因素。 （2）建立良好的牙龈外形及膜龈关系。
（3）纠正修复体的边缘悬突，粗糙面及边缘嵴外形，并恢复邻面接触点及食物溢出沟。 2.功能方面 建立适宜的咬合关系。
3.全身方面 充分考虑牙周病与全身情况的关系，如糖尿病，甲亢，结核，营养不良等。 【治疗目标】
1.基本目标 消除所有病原因素，消除炎症及其所导致的不适，出血，疼痛等症状。消除牙周袋，使龈沟深度变为最低限度，使牙周破坏停止，并促使组织修复再生。
2.恢复牙周组织的形态 修复牙龈及骨的生理性结构外形，修复牙齿及邻接关系。 3.恢复牙周组织的功能 用调整咬合或修复性措施建立功能性咬合，纠正不良咬合习惯。 4.维持疗效， 防止复发 教育病员通过菌斑控制维持牙周健康，并建立周期随访制度，积极治疗全身疾病。
【治疗程序】主要分为四个阶段：
1.第一阶段——牙周治疗前期。目的在于消除或控制临床炎症及咬合性致病因素。 （1）教育患者以家庭护理方法控制牙菌斑，保持口腔卫生，注意饮食营养成分。 （2）拔除不利于将来修复失牙或整个牙周健康的病牙。
（3）消除牙周刺激物，包括龈上洁治，龈下刮治，根面平整以及修改不良充填体，牙髓治疗等处理。
（4）咬合调整 建立合适的咬合关系，必要时可作暂时性松动牙固定。 （5）药物治疗 可采用全身用药或牙周袋内局部给药。 2.第二阶段——牙周手术。应在第一阶段基础上进行。
（1）消除牙周袋的手术，如牙龈切除与龈成形术，骨切除及骨修整术，截根术等。 （2）新附着手术（内壁刮治术，切除新附着术，翻瓣术）各种膜龈手术。 （3）植骨术，引导组织再生术等。
3.第三阶段——永久性修复治疗（包括永久性松动牙固定夹板）或正畸治疗。应在牙周治疗及手术后2个月开始进行。
4.第四阶段——维持疗效及复查复治阶段。
二、口腔卫生宣教
（一）刷牙 刷牙的方法有很多，对于牙周病患者，以水平颤动法（由bass提出）较为
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适宜，本法应选用软毛牙刷，避免损伤牙龈，本法要点如下：
1.将刷头放于牙颈部，毛束与牙面成45°角，毛端向着根尖方向，轻轻加压，使毛束末端一部分进入龈沟，一部分在龈外并进入邻面。
2.牙刷在原位做近远中方向水平颤动4~5次，颤动时牙刷移动仅约1mm，这样可将龈缘附近及邻面的菌斑揉碎并从牙面除去。
3.耍上下前牙的舌面时，可将牙刷头竖起，以刷头的前部接触近龈缘处的牙面，做上下的颤动。
4.依次移动牙刷到邻近的牙齿，重复同样的动作。 5.每次刷牙应刷3~5分钟，每日至少早晚各刷牙一次。
（二）牙线的使用 是清除牙齿邻面菌斑的一种方法，尤其适用于牙间乳头无明显退缩的牙间隙。一般在刷牙后进行，每日一次。
1.取一段长约20~25cm的牙线，将两端打结形成一个线圈。用双手食指和拇指绷紧长约1~1.5cm的一段，或者使用牙线夹夹持一段牙线。
2.将绷紧的牙线沿颊舌方向作拉锯式动作，使之从合面通过两牙的接触点，注意用力不要过大，以免损伤牙龈。
3.将牙线贴近一侧的牙面，使呈“C”字形，同时使牙线进入龈以下。
4.将牙线做上下移动，刮除该牙面上菌斑，重复4~5次。同样方法刮除另一侧牙面菌斑。 5.以上述方法再清除其他邻间隙的邻面菌斑，直到完成全口牙间隙。注意操作时要有一定的顺序，不要遗漏。
6.清水漱口或再次刷牙，清理口腔。
三、牙签的使用
是清除牙齿邻面菌斑和有根分叉病变区域的一种方法，一般适用于牙间乳头退缩或牙间隙增大的情况。注意应选用表面光滑无毛刺的木制或塑料制的牙签，最好横断面为椭圆形或三角形，注意不要损伤牙龈。
四、牙缝刷的使用
也是清除牙齿邻面菌斑和有根分叉病变区域的一种方法，适用症同牙签。但由于牙缝刷易折断，使用时注意顺着牙缝的方向，作颊舌向运动即可。
第四节 牙周基础治疗
一、龈上洁治术
【概述】用手工洁治器械或超声洁治器械除去龈缘以上的牙石，软垢和菌斑，色素，并应同时除去龈上牙石相连的龈沟内或浅牙周袋内的龈下牙石，然后磨光牙面，以延迟菌斑和牙石的再沉积。
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【适应证】 1.牙龈炎，牙周炎。
2.预防牙周疾病及牙周疾病的维护期治疗。
3.口腔内其他治疗前（如修复，正畸，颌面外科手术等）的准备。 【禁忌证】
1.血液病患者，如白血病，血友病，再生障碍性贫血等。
2.超声洁治禁止用于使用心脏起搏器的患者，肝炎，肺结核等传染性疾病患者也不宜使用超声洁治。
【手工洁治方法】
1.患者用3％过氧化氢溶液在口腔内含漱一分钟，然后用清水漱口。
2.改良握笔式握持器械，洁治时，前牙选用直角镰形或大镰形洁治器，后牙选用牛角镰形或大镰形洁治器，去除后牙颊舌侧面的牙石或色素时，选用锄形洁治器。
3.选择好支点 可以用中指或中指和无名指一起作为支点，支点位置应尽量靠近被洁治的牙齿，并随需要移动。
4.将洁治器的工作头尖端处的1~2mm作为工作刃，放于牙石的根方且紧贴牙面，刀刃与牙面成80°角左右，使用腕部力量，用拉力向冠方将牙石和菌斑去除，必要时也可使用推力，但应慎用。
5.洁治应按一定顺序进行，避免遗漏。
6.洁治完成后应仔细检查是否干净，然后用3％过氧化氢溶液清洗创面，并使用磨光器磨光牙面。
【超声洁治方法】
1.让患者用3％过氧化氢溶液在口腔内含漱一分钟，然后漱口。 2.打开超声波洁牙机，调节合适功率和水雾大小。
3.以握笔法握持器械，洁治时，将工作头前部侧缘轻轻以小于15°接触牙石，并来回移动位置，利用工作头的超声振动将牙石去除。
4.按一定顺序进行洁治，避免遗漏。
5.洁治完成后应仔细检查是否干净，然后用3％过氧化氢溶液清洗创面，并使用磨光器或洁牙机附带的喷砂设备将牙面抛光。
二 、龈下刮治术（根面平整术）
【概述】用龈下刮治器除去龈下的牙石，菌斑 和牙周袋内壁炎性感染的肉芽组织及增生的上皮组织，同时刮除牙根表面感染了含有内毒素的病变牙骨质，使根面平滑平整，有利于形成牙周新附着。
【适用症】
1.牙周袋内可探及龈下牙石。
2.洁治术后临床检查牙周探诊深度4mm以上。
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【禁忌证】 1.血液病患者。
2.未控制的急性传染病，严重全身疾病患者。 【手工刮治方法】
1.检查并记录牙周袋的位置，临床探诊深度，根分叉病变的有无及程度。 2.深牙周袋刮治前应进行局部麻醉。
3.以改良握笔法握持器械，刮治时，前牙使用gracey刮治器5~6号，后牙颊舌面使用gracey刮治器7~8号，后牙近中使用gracey刮治器11~12号，远中使用gracey刮治器13~14号。
4.尽量靠近被刮治的牙齿选择好稳固的支点。可以用中指或无名指一起作为支点。 5.刮治器放入牙周袋内时，器械的工作面与牙根面平行。角度为0°，顺着牙周袋的方向进到袋底牙石的根方，然后改变刮治器的角度，使gracey刮治器的颈部与牙长轴平行（工作面与牙根面约成80°）
6.使用腕力和指力，主要向冠方用力，也可 水平或斜向将牙石和腐败软化的牙骨质刮除，注意每下刮治应与上一下有所重叠，不要间断，并要有一定次序，不能遗漏，同时刮治器的另一侧刃可将袋内壁的炎性感染组织及增生的上皮组织刮除。
7.刮治后检查，做到牙周袋内没有牙石，根面光滑，坚硬。
8.用过氧化氢溶液冲洗清洁牙周袋，漱口干净后牙周袋内上浓台式液或碘甘油。 【超神龈下刮治】
1.刮治前3％过氧化氢溶液含漱一分钟。
2.打开超声波洁牙机，安装专用于龈下的工作头，调节合适功率和水雾大小。 3.以握笔法握持器械，刮治时，将工作头深入龈下牙周袋中，注意以工作头的侧缘接触牙根面，并来回移动位置，利用工作头的超声振动将牙石，菌斑去除，同时利用超声振动产生的空穴效应来杀灭细菌。
4.按一定顺序进行刮治，避免遗漏。
5.龈下牙石较多时，应结合手用器械来进行龈下刮治。 检查及术后处理同手工刮治。
三、调合
【概述】通过磨改牙齿的外形以消除创伤性性合合食物嵌塞，以减少对牙周组织的损伤，建立合适的咬合关系。
【早接触点的调合】
1.首先找出正中合，非正中合（侧方合和前伸合）等各种咬合运动时的早接触点，然后按一下原则进行调合。
2.正中合有早接触，非正中合时没有，只能磨改相对应的牙窝或合窝的早接触区。 3.正中合协调，非正中合有早接触时，前牙应磨改上颌牙的舌侧面，后牙应磨改上颌磨
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牙颊尖的合斜面和下颌磨牙舌尖的合斜面。
4.正中合和非正中合都有早接触时，应磨改早接触的牙尖或下颌前牙的切缘。 【合干扰牙的调合】
1.前伸合干扰时，可对有接触的后牙进行磨改。
2.侧方合干扰时，如有必要，应对非工作侧有接触的牙进行磨改。 【食物嵌塞时的调合】 1.恢复或调整边缘嵴。 2.重新形成食物溢出沟。 3.恢复牙尖的生理外形。 4.重建外展隙。 【注意事项】
1.因为调合是永久的，不可逆的改变了牙齿的形态和咬合关系，因此必须慎重进行。 2.要同时照顾各种咬合运动的平衡。
3.主要调磨非工作尖，不磨或少磨非工作尖。 4.调合应少量多次进行，随时观察调合效果。 5.调合后应磨光牙面，必要时脱敏治疗。
四、松牙固定术
【概述】是否进行松动牙固定，主要根据两个方面考虑：①松动牙的功能状况：如果松动牙妨碍咀嚼不适，则需要固定；②观察松动牙的程度及牙周病变有无继续加重：有继发性合创伤，导致松动度增加，甚至移位时，应作松动牙固定，但应在牙龈炎症已经控制，且没有合创伤时进行。这里只介绍在牙周临床中主要应用的暂时性固定方法，而永久性固定可参见修复科相关内容。
【适应证】
1.牙周常规治疗后仍松动但有保留价值的前牙，而且妨碍咀嚼功能，或松动移位继续增加。
2.牙周手术治疗前，预防性进行固定以防止术后牙齿松动移位。
3.在牙周治疗过程中，先固定松动牙以暂时解决咀嚼功能，待以后进行永久固定。 4.外伤松动有保留价值的牙。
【禁忌证】 口腔卫生未能有效控制的患者。 【固定方法】
1.牙线结扎法 取一段牙线，视需要固定的牙数决定长度，将其中间位置套于一侧稳固的基牙上。打一个或多个外科结（结数视牙间空隙大小而定），然后再结扎下一个牙，一直结扎到另一侧稳固的基牙上。注意使结扎线位于邻面接触点的根方，舌隆突的切方，以防止牙线进入龈缘下或从切端脱落。
2.不锈钢丝结扎法 采用直径0.25mm的不锈钢丝，结扎方法类似牙线结扎，不同之处在
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