5.牙髓活力测试无反应。
6.根尖部黏膜充血肿胀，牙齿松动，叩痛明显。
7.严重者相应颌面部软组织肿胀，压痛，颏下或下颌下淋巴结肿大，压痛。白细胞计数增高。
8.X线片检查，急性牙槽脓肿根尖区根周膜轻度增宽或骨硬板模糊不清，慢性根尖炎急性发作时可见根尖区骨质破坏影像。因脓肿所在部位不同，临床分三个阶段：①根尖脓肿：脓液聚集在根尖部，得不到引流，故有持续性剧烈跳痛，。患牙伸长感明显。咬合时剧痛，叩诊明显疼痛++~+++，牙齿松动Ⅱ°~Ⅲ°，根尖部牙龈充血，无明显肿胀，轻度触痛。②骨膜下脓肿：脓液向骨膜下引流，持续性剧烈跳痛，患牙伸长感加重，明显叩痛，松动Ⅱ°~Ⅲ°，牙龈明显红肿，移行沟变平，触诊有深度波动感，相应面部肿胀，下颌下，颏下淋巴结肿大，多伴全身症状，白细胞计数增高，体温升高。③黏膜下脓肿：脓液到达黏膜下，压力降低，疼痛明显减轻，根尖黏膜肿胀已局限，呈半球形隆起，触诊有明显波动感。
【诊断】
1.根据典型的疼痛症状，牙齿松动明显，叩痛，牙髓活力测试极为迟钝或无反应。 2.根据根尖部黏膜红肿程度可区分脓肿不同阶段。
3.X线检查可帮助确定急性牙槽脓肿是由牙髓炎发展而来，还是慢性根尖周炎的急性发作。
【鉴别诊断】
1.急性牙周脓肿 长期的牙周病史有深牙周袋，一般无牙体硬组织病变，牙髓活力基本正常，脓肿部位接近牙龈缘，患牙自发痛，叩痛较轻，x线片可见牙槽骨有垂直或水平吸收。
2.化脓性颌骨骨髓炎 全身症状明显，高热白细胞计数增多。颌骨剧痛。多个牙齿松动，可伴有蜂窝织炎。发生在下颌骨时可有下唇麻木。
【治疗原则】 1.开髓开放引流。 2.脓肿形成应切开引流。
3.给予抗生素或其他消炎止痛药，支持疗法及止痛治疗。 4.急性炎症缓解后，患牙行根管治疗术。
第九节 慢性根尖周炎
【临床表现】
1.一般无明显自觉症状，患牙可有咀嚼不适，咬合无力。 2.患牙根尖部可有反复肿胀，流脓，或颌骨膨隆。
3.患牙可查及深龋洞，充填体或其他非龋性牙体硬组织疾病。 4.牙冠变色无光泽，深龋洞内探诊无反应，牙髓活力测验无反应。 5.根尖部牙龈可有瘘口，患牙叩诊无明显异常或有轻微不适感。
第 9 页 共 109 页
6.根尖周囊肿，牙龈表明无异常，囊肿较大时根尖部颌骨呈半球形隆起，触诊有乒乓球样感。
7.X线片检查显示根尖区牙槽骨有圆形或椭圆形透射区，边界清楚，多为慢性根尖肉芽肿。边界不清楚，形状不规则，呈云雾状，则为慢性根尖脓肿。较小的根尖囊肿和根尖肉芽肿在x线片上不易区别，大的根尖囊肿可见较大的圆形投影区，边界清楚，周围有致密骨形成的白线，致密性骨炎表现为根尖部骨致密影像。
【诊断】
1.患牙有牙髓病史，反复肿胀疼痛史或牙髓治疗史。 2.牙齿变色，牙髓活力测验反应迟钝或无活力。 3.根尖部牙龈瘘管或局部无痛性膨隆。
4.X线片显示，根尖区骨质破坏或骨质致密影像。 【鉴别诊断】
1.根旁囊肿 x线片显示牙根旁牙槽骨有圆形透影区，牙髓活力测验正常。
2.颌骨正常解剖骨孔影像 如颏孔，切牙孔，腭大孔等，牙髓活力测验正常，根尖部牙周膜连续完整。
【治疗原则】
1.前后牙均需作根管治疗术。
2.根尖囊肿患牙，先行根管治疗术，经观察病变无变化，可行根尖切除术，较大囊肿行囊肿摘除术。
第 10 页 共 109 页
第二章 牙体牙髓病的常规治疗技术
第一节 充填术
一、银汞合金充填术 【适应证】
1.后牙Ⅰ类洞，Ⅱ类洞的充填。
2.后牙Ⅴ类洞，特别是可摘局部义齿基牙的修复。 3.冠修复前的牙体充填及制作桩核冠的桩核（银汞核）。 4.根管倒充填术，髓腔壁穿孔（牙槽嵴水平以上）修补术。 5.上前牙腭面窝沟的龋损。 【禁忌证】
对银汞合金过敏的患者。 【操作步骤】
1.无痛技术的应用 如患者情绪紧张，耐受力差，应采取局麻术。
2.后牙邻面龋，已破坏接触点并接近牙面边缘嵴，则应制成复面洞。如果患牙的邻面龋损未累及邻面接触点，则应制成单面洞。前牙邻面龋，一般均从舌（腭）面磨除部分舌（腭）面边缘嵴进入龋洞。
3.去除龋坏牙本质，以颜色，硬度为准，主要以硬度为准。 4.制备洞型，制备一定的抗力形和固位形。
（1） Ⅰ类洞应修整成底平壁直的盒状洞形，点线角清楚且圆钝，必要时形成倒凹。 （2） 窝洞深度应达到釉牙本质界下0.2~0.5mm
（3） 复面洞利用鸠尾固位，鸠尾的狭部不能过窄，与鸠尾最宽处的比例为1:2或2:3。狭部的位置应在洞底轴髓线角的靠中线侧。
（4） 应去除无基釉。
（5） 脆弱的尖嵴应适当调磨降低合。 5.修整洞形。
（1） 外形线要圆钝，洞缘角要成直角避免形成小斜面。
（2） 预防性扩展，合面洞应扩展至可疑深沟，邻面洞应扩展至自洁区。
（3） 合面窝沟有两个以上的龋损时，如果去净腐质龋损之间距离大于1mm。则分别备洞，否则应合并成一个窝洞。
（4） 邻面龋损在去净腐质以后距边缘嵴小于1mm，则应制成复面洞。 6.清洗隔湿干燥窝洞，一般采用纱卷隔湿，有条件的可用橡皮障隔湿。 7.窝洞的垫底 垫底后洞形应符合窝洞制备的基本条件。
（1） 单层垫底：适用于窝洞超过釉牙本质界下0.2~0.5mm，但不太近髓时。后牙选用玻璃离子黏固粉或聚羧酸锌黏固粉，前牙多用氢氧化钙黏固粉垫底。
（2） 双层垫底：适用于洞深近髓时，先垫衬薄层具护髓性的材料，如氧化锌丁香油黏
第 11 页 共 109 页
固粉或氢氧化钙黏固粉。然后以磷酸锌黏固粉或聚羧酸锌黏固粉垫底。垫底部位应为轴壁或髓壁。双层垫底的内层不宜过厚。
8.隔湿患牙。
9.后牙邻合双面洞应安放成形片和楔子。 10.按比例调制银汞合金或使用银汞胶囊。
11.充填材料 用银汞合金输送器分次送入窝洞内，填压时应先将点，线，角及倒凹等处压紧，双面洞一般先填充邻面洞部分，逐层加压，层层压紧。
12.雕刻成形，调整咬合，嘱患者24小时内勿用患牙咬物。 二、复合树脂黏结修复术 【适应证】
1.前牙Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ类洞的修复。 2.前牙和后牙Ⅴ类洞的修复。
3.后牙超硬树脂可用于后牙Ⅰ，Ⅱ，Ⅵ类洞的充填。 4.形态和色泽异常前牙的美容修复。
5.大面积龋损的修复，必要时可增加固位钉或沟槽固位。 6.制作桩核冠的桩核（树脂核）。 【操作步骤】
1.制备洞形 遵循一般的备洞原则，可适当保留无基釉，Ⅰ，Ⅱ类洞应尽量避免置洞缘位于咬合接触处，洞缘釉质壁应制成斜面，着色的牙本质应一并去除。
2.比色 应在自然光线下进行，牙面应保持湿润。 3.清洗窝洞 ，隔湿，吹干。
4.垫底 中等深度的窝洞可用玻璃离子粘固剂单层垫底，近髓窝洞用氢氧化钙盖髓剂和玻璃离子粘固剂双层垫底，牙髓治疗后的患牙，应用玻璃离子粘固剂垫底。
5.酸蚀牙面 取30％~50％磷酸锌酸蚀牙面一分钟，氟斑牙两分钟，冲洗三十秒，吹干，酸蚀后的牙面应呈白垩色，严谨唾液，血液等污染。
6.涂布粘结剂 先用赛璐珞条隔离邻牙，用小棉球或小刷子蘸粘结剂均匀涂布整个洞壁，柔风吹匀，光照20秒，注意勿用含酚类物质的材料，以免影响树脂的聚合。
7.充填复合树脂 后牙复合树脂充填应用不锈钢成形片，必要时加楔子。充填体厚度超过2mm时应分层固化，每层光照40~60秒，最好采用斜面分层填入树脂，以减少微渗漏。
8.修整外形，调整咬合，嘱前牙美容修复和切角缺损修复的患者不能咬硬物。 9.抛光 用橡皮轮或细绒轮蘸打磨膏抛光。 【并发症及处理】
1.咬合痛 可能有咬合高点，适当调磨。 2.牙龈炎 应磨改充填体龈缘，消除悬突。
3.边缘着色 修整抛光修复体，如边缘缝隙较大，则应重新充填。 4.表面着色 重新抛光修复体， 做好口腔卫生宣教
第 12 页 共 109 页
第二节 根管治疗术
【适应症】 1.急慢性牙髓炎 2.急慢性根尖周炎 3.牙周牙髓联合病变 【治疗方法】
1.逐步后退法 顺次使用由小到大的器械，器械每增加一号，工作长度减少1mm，最后使用主锉尖清除所留下的微小台阶并光滑管壁。此法的优点是使用器械时向根尖方向的用力小，不易产生台阶和侧穿，对根尖周组织的刺激也小。
2.冠向下预备法 顺次使用由大到小的器械，器械每减少一号，则进入根管深入一些，一般为1~2mm。此类技术是对逐步后退法的改良，预先对根管冠端进行扩大，更利用根管内牙本质碎屑的排出，而且可以减小弯曲根管的弯曲度。
【根管预备的方法与步骤】
1.制备根管通路 使用小号慢速球钻和大号Gates-Gild-den去除根管扣的牙本质，扩大根管通路并减小弯曲根管的弯曲度。
2.采用冠向下预备技术 使用G钻，P额额搜钻或者H型锉，预备根管冠端1/3，根管长度可参考术前x线片。
3.测量工作长度。 （1）指感法。
（2）x线片法，包括按比例计算，使用方格板和插诊断丝测量。 （3）使用根管长度电测量仪。
4.确定主锉尖 主锉尖的确定需考虑根管的粗细和弯曲度，一般可比初锉尖大2~3号，对于后牙较细根管以不超过25号为宜，以防造成管壁的过度切割。
5.采用逐步后退技术 使用K型锉对根尖部分进行预备，动作须轻柔，不要强行扩大，尽量预备成根尖止点和根尖坐点，而不要形成开放的根尖缩窄区。
6.采用逐步后退技术 使用K型锉和H型锉，对根管中段1/3进行预备。 7.以主锉尖平滑整个根管并进行充分冲洗和清洁，完成根管预备。 一、根管消毒
【常用的根管消毒药物】 1.樟脑酚 2.甲醛甲酚。 3.碘仿。 【消毒方法】
1.对于糊剂来说，一般将药物导入根管即可，其中常用的碘仿可封药1~2周时间。注意充填前应彻底清除封药糊剂。
第 13 页 共 109 页