骨肿瘤影像学检查与诊断
一、Ｘ线平片检查的作用 ㈠首选检查方法
经过多年来的临床实践，对CT、MRI 等较现代的成像技术在骨骼系统疾病的诊断价值已经比较明确，与其他系统不同，由于Ｘ线穿过骨骼时，骨与周围皮肤肌肉等软组织、骨的皮质与松质骨对Ｘ线吸收差别，在Ｘ线胶片上形成天然的不同密度（不同黑白）的对比，从而为骨骼系统疾病Ｘ线诊断创造了极为有利条件，故而Ｘ线平片对骨骼系统疾病的检查有相同的价值。
在骨肿瘤的诊断中，普通Ｘ线检查仍居主导地位 Ｘ线平片是骨肿瘤的CT、MRI.DSA诊断的基础
摄Ｘ线平片简便，低廉是目前骨肿瘤诊断主要的，首选的常规的检查. ㈡Ｘ线平片诊断步骤
阅读Ｘ线平片一般按以下步骤进行:
A.首先观察Ｘ线片的投要示是否合格
a.投照部位是否符合要求，有关部位是否均已包括在胶片内。
b.黑白对比的鲜明度，所投照部位骨骼、软组织、关节腔隙轮廓的清晰度是否满意， B.分析平片要按一定的顺序进行，从皮肤、皮下脂肪层，骨皮质、髓腔、关节等部位，按其密度逐一的分析，尤其注意不要遗漏观察胶片边角处 C.对骨及软组织肿瘤的病变分析，有以下几个方面： 发生肿瘤的位置
病变的形状及其边缘 病变的密度 病变的数目
病变周围器官组织的改变
1.分析肿在骨骼系统中的部位 病灶在骨内的解剖位置，对良、恶性骨肿瘤的鉴别和对了解肿瘤的组织起源提供重要线索，良、恶性骨肿瘤都有一定的好发部位，如骨肉瘤好发于长骨骺端，尤其膝关节附近，软骨母细胞瘤好发于长骨骺端，脊索瘤好发于骶骨 2.观察肿瘤的形态
良、恶发不同的肿瘤的形态不同，其边缘的形态亦有不同
良性肿瘤有的有完整的包膜，呈囊状，膨胀性生长，边缘清晰锐利。
而恶性骨肿瘤与恶性软组织肿瘤均呈浸润性生长，无明确界限边缘不清，有时呈分叶状生长
3.观察肿瘤病变区的密度 肌骼被肿瘤组织破坏取代，正常骨骼残缺或消失呈低密度。骨组织疏松亦表现为骨密度减低。
而肿瘤区内有骨化或钙化，骨质增生均形成高密度，如成骨肉瘤的肿瘤性骨母细胞所成的骨，形成的不同形态的密度增高影──瘤骨，和软骨类肿瘤的瘤软骨的钙化所形成的点、环状钙化影。
4.观察病变的数目
病变单发或多发对诊断有一定的价值，骨的多发溶骨性破坏要考虑转移瘤，骨关节对称性多发病变多为先天发育异常改变。 5.观察病变周围器官组织的改变
观察肿瘤周围器官组织的改变，对肿瘤良、恶性的鉴别和肿瘤的诊断有所帮助，如骨软骨瘤有时使用附骨质产生压迫性缺损，发生于骨膜的纤维肉瘤常常引起邻近骨皮质的侵蚀性破坏。
通过以上分析，对病变的了初步的观察，可作出骨和软组织肿瘤的初步判断，此后还须结合临床，实验室检查进行综合分析，并决定是否进一步的CT、MRI等检查。
㈢Ｘ线平片的作用
Ｘ线平片整体性强，显示的是病变区的整体图像，对肿瘤的全貌轮廓显示清晰，较CT横切面图像要完整，能反映骨肿瘤的发生部位，整体形态，范围与生长方式和生长特点及其周骨及软组织关系。Ｘ线平片诊断通过不同的Ｘ线征象鉴别良、恶性骨和软组织肿瘤，观察肿瘤发展情况，有无复发与转移及对治疗的反应。大多数骨与软组织肿瘤的Ｘ线表现并无特征性，部分肿瘤通过Ｘ线平片反映出的肿瘤，基质内有否骨化，钙化及其形态、分布等改变，来推测肿瘤的成分，以对某些骨肿瘤的组织学分类作出预测。
二、骨与软组织肿瘤平片基本征象分析
骨肿瘤的生物学行为方式主要是成骨与破骨功能的异常，成骨与破骨在Ｘ线平片表现则是骨密度的增高与减低，所形成的基本Ｘ线征象如下： ㈠骨密度减低
来自不同组织的骨肿瘤所引起的溶骨破坏，一般不具特征性。Ｘ线平片的溶骨破坏区都表现为局部骨质的破坏乃至被肿瘤组织所取代，正常骨结构消失而呈低密度。平片显示了溶骨破坏区的大小、形态、轮廓与边缘是否完整清晰，随访中的进展情况等，在一定程度上反映了病变的生物学行为，为确定肿瘤良、恶性提供重要的依据。 1.囊状骨破坏
这种溶骨破坏的低密度区边界清楚，由于肿瘤组织于局部呈团块状生长，骨破坏后成为单房样或多房样低密度区，破坏区的边缘有厚薄不等的由反应性新生骨形成的致密硬化环包绕，显示生长缓慢并有反应骨形成是良性病变，如骨囊肿，内生软骨瘤，非骨化性纤维瘤，软骨粘液纤维瘤，软骨母细胞瘤。若破坏区骨小梁残端达到肿瘤边缘，则囊状破坏区边界锐利无硬化边缘，Ｘ线片显示的边界即为肿瘤真正边缘；如良性巨细胞瘤，骨囊肿，内生软骨瘤，软骨母细胞瘤等，提示其生长较之有硬化环包绕的肿瘤，生长速度较快。
2.囊状扩张性骨破坏
在肿瘤病变形成骨皮质溶骨破坏时，外层骨膜不断的增生形成新骨，令骨破坏区皮质形成（囊状）膨胀的菲薄骨性包壳，但病变仍仅于骨骨。这常见于良性肿瘤或瘤样病变如骨囊肿，内生软骨瘤，巨细胞瘤，软骨粘液纤维瘤，软骨母细胞瘤等。在少部分恶性肿瘤生长相对缓慢的部分，或少数恶性度较低的肿瘤亦可有类似囊状膨胀性骨破坏的Ｘ线表现 3.筛孔状骨破坏
象，而出现在骨肿瘤时则为恶性程度较高，生长较活跃者如小圆细胞肉瘤（Ewing肉瘤由于破骨细胞的切割锥（Cutting cone）作用与肿瘤对骨的侵袭，令Haversian 系统破坏扩大，皮质出现多发大小均匀一致筛孔样，细线样边界不清的密度减低。在局限性骨疏松时亦常见类似征）血管肉瘤、纤维肉瘤等。 但在良性巨细胞瘤溶骨破坏的边缘部位与生长较活跃动脉瘤样骨囊肿，亦可见到类似的破坏。 4.由蚀状骨破坏
为筛状孔状骨破坏的进展。多个筛孔状骨破坏融合而呈虫咬状、见于松、皮质骨。于皮质骨外的虫蚀样大小不一的骨破坏溶骨区，于松质骨处则表现骨小梁模糊，消失局部密度减低，边界不清晰。常见于恶性骨肿瘤如骨肉瘤，软骨肉瘤，纤维肉瘤，小圆细胞肉瘤和转移瘤。
5.斑片状溶骨破坏
当筛状孔，虫蚀状骨破坏融合后形成大片的骨质溶解缺损，Ｘ线平片呈大片的低密度区，局部骨皮质，骨小梁消失，边界呈浸润状模糊不清，常见于恶性骨肿瘤如骨肉瘤，骨转移瘤，纤维肉瘤，软骨肉瘤，血管肉瘤等。 ㈡骨密度增高
许多骨疾患都可以产生新骨，Ｘ线平片显示为骨内有密度增高影或钙化影。确定有或无新骨和钙化形成及其形态，对骨肿瘤的诊断至关重要。 1.肿瘤性新生骨
⑴肿瘤性新生骨的来源：
致密的肿瘤性新生骨与正常骨组织不同，是一些排列紊乱，生长无定向，组织分化差的骨组织，由三种形式的成骨形成：
①由肿瘤性骨母细胞直接形成肿瘤骨或肿瘤性骨样组织，如骨母细胞细胞瘤和骨肉瘤。 由纤维细胞转为功能性骨母细胞形成化生性肿瘤骨，如骨纤维异常增殖和骨化性纤维瘤。
②瘤软骨细胞直接化生为成骨细胞，或为软骨母细胞形成骨样组织经钙化后形成致密的肿瘤性新骨，如软骨瘤、骨软骨瘤。
③反应性新生骨来自于骨膜或骨组织的增生，骨化。如良性病变的骨膜反应和骨破坏区周边的骨硬化改变。
⑵肿瘤性新生骨的Ｘ线表现及诊断中的意义：
当骨内有肿瘤性新生骨时，Ｘ线表现为骨内出现云雾状。斑片状，象牙质样等各种形态的致密影，其特点是密度高而无骨小梁结构，密度高而边界清楚成熟的新生骨，是良性成骨性肿瘤的Ｘ线征象，主要见于骨瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤。
斑片状密度增高影及毛玻璃样影，常见于骨纤维异常增殖症是骨样组织的Ｘ线征象。 棉团状边缘模糊分散存在的密度增高影，为生长较活跃比较幼稚的新生骨的Ｘ线征象，常见于恶性程度高或较早期的崩肉瘤，对这种肿瘤细胞形成的骨，是诊断骨肉瘤十分重要的征象。
来源于瘤软骨所形成的新生致密骨，在髓腔内则表现为大睡状或团块状，在皮质旁者可与皮质融合，当致密硬化均匀，有时区别它的来源是骨母细胞成骨或软骨母细胞的成骨已很困难。
2.肿瘤性软骨钙化
。⑴肿瘤性软骨钙化的病理基础：良、恶性软骨类肿瘤或肿瘤内存在软骨团时，大部分Ｘ线片观察到有环形、关环形的钙化影。钙化环是环绕在软骨成骨区外层的肥大软骨细胞基本质的钙化带堆积与重叠在Ｘ线片的表现，不同的软骨类肿瘤，软骨团在肿瘤中的位置不同，钙化环的位置亦不同；如骨软骨瘤钙化位于骨性肿物的表面，呈分叶状，菜花样边缘。内生软骨瘤钙化位于病变中心，而骨肉瘤的钙化多位于软组织肿块内，或于骨膜反应的旁侧 ⑵肿瘤性软骨钙化的Ｘ线表现及诊断意义：
瘤软骨钙化Ｘ线表现为小斑点状，斑片状，坏弧状密度增高影，其大小不一，小者可仅数毫米，大者可2－3cm。
环状钙化是肿瘤性软骨存在的Ｘ线真实反映，因而以环状钙化征象作为诊断软骨类肿瘤和骨肿瘤中存在软骨组织的较可靠的Ｘ线依据。
环形钙化致密度清晰及连续，为良性肿瘤性软骨的征象，如骨软骨瘤，良性内生软骨瘤，成软骨细胞瘤。
环状钙化密度低淡，分散不连或伴有软组织肿块，为恶性瘤软骨征象，如软骨肉瘤，骨软骨瘤恶性变，成骨肉瘤，环形钙化的Ｘ线表现又是肿瘤生物活性的间接指标；钙化由致密清晰变为低淡模糊及分散，或原有钙化软化钙化消失，提示生物活性改变和增加，肿瘤由良
性或低恶性向高恶性转化。
环形钙化的Ｘ线表现应与结核脓肿的钙化，软组织脂肪瘤以及软组织海绵状血管瘤的钙化相鉴别。
鉴别要点为钙化形态分布，以及相伴随的其他Ｘ线征象，如内结核的脓肿，脂肪瘤的低密度脂肪组织，血管瘤的钙化伴有软组织增生增厚，静脉石及钙化呈斑条状等征象。 3.反应性新生骨
在骨肿瘤的病变区，骨组织增生、骨化，形成反应性新生骨。反应性新生骨是正常的骨组织。Ｘ线表现在骨髓内肿瘤溶骨区周围环绕着硬化环，肿瘤外围密度增高，如内生软骨瘤，良性成软骨细胞瘤的密度减低区外常有硬化环包绕。
硬化环是一般是良性骨肿瘤的Ｘ线征象，恶性骨肿瘤很少在肿瘤边缘出现反应性新生骨。创伤，感染和多种全身骨疾患，也能引起骨质增生、骨化形成反应性新生骨。 4.骨膜反应
外伤，感染及骨肿瘤等多种原因都可引志骨外膜间叶细胞不断增生分化，骨化后形成多种形式的骨膜反应附加于骨干部表面。
骨肿瘤骨膜反应Ｘ线表现有多种形态，如单层、多层、葱皮样、花边样、贝壳样，针状和Codman三角等。
骨膜反应分连续型和中断型二种 ⑴连续型骨膜反应
良性骨肿瘤较少出现单层或多层状的骨膜反应，但常有骨膜增生后引起皮质增厚，称为实性骨膜反应，皮质增厚，提示肿瘤病程进展缓慢；如骨样骨瘤，较大的内生软骨瘤。 在骨外膜增生皮质外新生骨形成的同时，皮质内膜吸收超过新生骨的形成，就只有一个新生骨形成的骨包壳存在。包壳形态光滑、分叶或有骨嵴，作为原始骨皮质的替代，良性骨肿瘤多见骨包壳；如骨巨细胞瘤，内生软骨瘤，软骨母细胞瘤，软骨粘液纤维瘤。视骨壳于骨干中的位置，称中心型和偏心型骨包壳。病程长病变发展缓慢，骨包壳就厚。骨壳内面骨吸收速度不一致则有骨嵴形成，骨嵴又称骨间隔或包泡状改变，骨嵴表面可见新骨形成；如非内化性纤维瘤，病程长的巨细胞瘤，软骨瘤，低恶性的软骨肉瘤，纤维肉瘤和肾、甲状腺的转移瘤。
⑵中断型骨膜反应
多数恶性骨肿瘤均有厚薄不等和形态不同的骨膜反应。Ｘ线表现骨膜反应较薄而整齐，表示肿瘤早期，恶性度低或 肿瘤病灶较远。若连续的骨膜反应，骨包壳被肿瘤侵犯破坏而中断，残损不齐或边界模糊，反映肿瘤生长迅速，恶性度高，肿瘤进展突破了皮质骨与骨膜反应骨，进入软组织。Codman三角是肿瘤向骨外发展时，边缘部分骨膜受肿瘤刺激，生长迅速不断增厚，又不断被肿瘤破坏，被破坏的骨膜新生骨边缘残留下的致密三角影。除恶性骨肿瘤外，有时在急性骨髓炎，骨膜下血肿等病变也能见到此种骨膜反应。
骨肿瘤骨膜反应形态的差异，是骨膜成骨在成骨过程中生长快慢不同和骨小梁排列不同所致。各类骨肿瘤与骨感染，骨外伤以及骨外其他系统病变等原因所致的骨膜反应，并无本质区别。骨膜反应不能作为定性诊断依据，但却反映骨内或体内有病变。骨膜反应的形态手其形成方式与时间有关，反映病变的恶性程度和病程长短；随诊观察骨膜反应的变化，对骨肿瘤的鉴别诊断与良恶性肿瘤的鉴别有很大帮助。
㈢软组织肿块
1.人体各种软组织除脂肪组织外，密度相近缺乏对比，脂肪组织密度低于其他组织，Ｘ线表现似透亮样低密度与密度较高的缺肉等其他软组织有鲜明对比，原发于软组织的肿瘤及骨肿瘤侵犯软组织所形成的软组织肿块，引起皮下脂肪与肌肉间，肿块与肌肉脂肪间隔间移位或界限模糊，局部软组织密度增高呈块状突出，都提示有软组织肿块出现，但Ｘ线平片难
以确定组织学性质。
原发软组织肿瘤的肿块中，若有异常骨化，钙化致密影，往往为肿瘤病理定性诊断提供依据，如成骨性，成软骨性的软组织肿瘤，肌肉海绵状血管瘤等。
原发软组织肿瘤有时累及邻近骨质，当良性软组织肿瘤时，多数引起邻近骨皮质凹陷，压迹，其边缘光滑整齐。无或有少许骨膜反应。恶性软组织肿瘤如皮肤癌的侵入骨质，皮质呈虫蚀状溶骨性破坏。骨膜反应形态不整齐，不光滑。 良性脂肪瘤与脂肪瘤，因含脂肪组织呈透亮样低密度的软组织肿块，良性脂肪瘤有光整包膜，Ｘ线呈光滑整齐，边界清晰的圆形或椭圆形低密度灶。当脂肪瘤内含有较多纤维、血管和淋巴组织时，Ｘ线平片中可观察到透亮区内间有密度较高的网状或片状影。脂肪内瘤常常包膜不完整，Ｘ线平片见软组织肿块边界不须行CT扫描等进一步检查。 2.骨肿瘤的软组织肿块 ⑴良性骨肿瘤软组织肿块
良性骨肿瘤在皮质或髓内生长，生长缓慢有骨质增生或骨包壳包绕，无软组织突出内外。少数骨扩张改变明显时，骨皮质可以中断消失，有类似软组织肿块征象出现，但其边缘清晰光滑，与骨破坏间有清晰界限。 ⑵恶性骨肿瘤软组织肿块：
恶性骨肿瘤生长迅速，极易突破骨皮质，瘤体从骨破坏处突向四周，呈浸润状生长，形成软组织肿块影，皮下脂肪、肌肉脂肪间隔移位等征象。软组织肿块大小各异。骨破坏轻微，而软组织肿块已很明显，说明肿瘤细胞早已沿着Hacersian管侵及骨外软组织。 有的恶性骨肿瘤软组织肿块巨大，如骨恶性纤维组织细胞瘤，转移瘤 成骨性，成软骨性恶性肿瘤，软组织肿块中常有能提供推测其组织学类型的致密骨和环形钙化等Ｘ线征象
三、骨肿瘤Ｘ线平片诊断要点 ㈠临床资料与病灶分析
Ｘ线诊断玩耍与临床结合，除应了解病史，体征和治疗经过外，还要参考患者年龄、性别、病变数目、病灶所累及的系统等临床资料。
发病急骤高热和局部病灶处红肿热痛要多考虑骨髓炎病，经过抗染，抗结核后的疗效明显和私利发作者慢性炎症，结核可能。临床表现与治疗经过与Ｘ线征象结合对疾病的诊断是十分有利的。
许多骨肿瘤有其发病年龄高峰，范围和特别特征，如骨肉瘤好发于20岁以下，50岁以上的溶骨破坏以转移瘤，骨髓瘤多见，良性肿瘤的病史较长，肿块突然长大伴有疼痛加剧，肿瘤恶性变有可能，提示仔细观察Ｘ线片有否恶性征象出现。较多的原发骨肿瘤是单发病灶，而纤维异常增殖症，多发骨软骨瘤，多发内生软骨瘤、转移瘤、骨髓瘤等良、恶性肿瘤常为多发，病灶多发但仅累及骨骼系统，可以排除许多病变，如甲状腺功能亢进和转移瘤的诊断。 实验室检查有助于骨肿瘤的诊断，如血清碱性磷酸酶升高，是成骨活性增加的直接反映，多见于骨肉瘤或提示有成骨性病变。酸性磷酸酶升高主要考虑前列腺癌骨转移。当两种不同组织来源的骨肿瘤所表现的Ｘ线征象相近时，参考化验检查对鉴别诊断有重要的作用，如骨髓瘤与单发转移瘤的Ｘ线表现相近似难以从线影像上区别时，参考血清免疫球蛋白的含量和尿中Bence-Jones蛋白含量，有助于确定诊断
分析观察肿瘤在骨骼系统发生的部位和骨内的解剖位置，可以为诊断骨肿瘤的组织来源提供线索。
来自骨髓有肿瘤多属恶性，如尤文肉瘤，骨髓瘤，软组织异常，骨改变轻微，肿瘤大部分与骨分开。
要熟悉一些骨肿瘤的好发部位，这与它们的组织来源及其他一些因素有一定关系，发生