于好发部位的肿瘤，虽Ｘ线征象不够典型亦可作为诊断中的参考。
㈡初步分析
骨肿瘤来源复杂种类繁多，而具有特征性Ｘ线改变的并不多，大多数肿瘤的Ｘ线表现并无特征性，同样的Ｘ线影像如骨的溶骨破坏，囊状改变，致密硬化，骨膜反应等征象，可以在许多的骨肿瘤及非肿瘤疾患中出现。部分骨肿瘤在不同的发展阶段有不同的表现，Ｘ线征象并不十分肯定，如尤文肉瘤早期的Ｘ线改变与骨感染相似，两者早期有时不易鉴别。骨肿瘤组织来源复杂，肿瘤本身的成份多样化，如骨肉瘤有成骨、成软骨和成纤维型，以及许多亚型，以至反映不同组织成分的影像表现，同一种骨肿瘤的Ｘ线平片改变又具有多样性，如骨肉瘤的Ｘ线诊断有成骨型、溶骨型和混合型。不同的骨肿瘤，Ｘ线表现又具有同一性，许多的骨肿瘤之间Ｘ线改变十分相近，骨肿瘤与骨肿瘤之间，骨肿瘤与类肿瘤疾患之间的Ｘ线表现区别微小，有时难似鉴别。
如骨巨细胞瘤与动脉瘤样骨囊肿的Ｘ线改变有相似处。Ｘ线平片检查虽然是骨肿瘤极为重要的诊断方法之一，但还有一些限制，如在肿瘤的早期，Ｘ线或无所改变或很轻微，使平片难以发现。
在复杂解剖结构，如脊柱、骨盆等处骨肿瘤早期Ｘ线平片观察不满意，以上种种令骨肿瘤的Ｘ线诊断具有相当的复杂性，所以骨肿瘤影像学诊断也须与临床密切结合。
1.骨肿瘤与非肿瘤性疾患的鉴别
一些急慢性炎症、结核、外伤后骨痂生长以及某些全身性骨疾患，内分泌疾病等，它们的一些Ｘ线征象有时与某些骨肿瘤的Ｘ线表现有近似之处，甚至有时单从Ｘ线表现上鉴别有困难，此时仔细观察分析一些细微的Ｘ线改变的同时，Ｘ线诊断尤其需要与临床病史，体征，治疗过程等紧密结合，进行临床、Ｘ线、病理三结合的分析。
⑴长骨不典型骨髓炎
发生于长骨的骨髓炎由于感染细菌的毒力偏低，发病年龄较大，以及抗生素应用等多种因素其临床表现和Ｘ线改变均可不典型，造成了诊断的困难，甚至误诊后行错误的治疗，给患者带来极大的不应有的损失。
不典型长骨骨髓炎Ｘ线表现多样，根据其不同的改变有时需与骨样骨瘤、骨纤维异常增殖症，非骨化性纤维瘤，邻关节囊肿等良性肿瘤与类肿瘤疾患鉴别，尤其还须与骨肉瘤相鉴别。
①骨样骨瘤
当长骨骨髓炎的病灶范围较局限时，可仅局限在皮质内出现１cm以下的小囊状破坏区，同时伴有骨内外膜明显增生硬化，有时甚至仅仅是骨外膜的增生硬化而至骨皮质增厚，与骨样骨瘤病变位于皮质内，有小瘤巢呈囊状骨破坏，以及骨膜增生骨皮质增厚硬化的Ｘ线表现甚为相似
骨样骨瘤与之区别要点如下
骨样骨瘤的临床表现与骨髓炎不同，前者的疼痛具有特征性，疼痛随病程加重以夜间剧痛，局部无红、肿、热等炎症反应改变。
骨样骨瘤的瘤巢的低密度改变区环绕有密度增高的不透亮影，典型者似“鸟蛋”“牛眼”。骨样骨瘤的增生硬化改变围绕瘤巢，形成密度鲜明的对比，骨髓瘤的囊状骨破坏不及瘤巢规整，骨增生硬化改变亦不一定围绕破坏区。囊内有时有小死骨，死骨较瘤巢内的钙化致密。CT扫描能更进一步的鉴别，骨样骨瘤的数字减影血管造影改变有其特点。
，实质上此特点，反映了感染的骨髓腔内有骨性窦道相互通连，髓腔内脓液蔓延的特点 ②骨纤维异常增殖症
发生在长骨干骺端松质骨内和骨干皮质内的骨髓炎，有时呈多发的囊状骨破坏，伴有不规则的骨内膜增生硬化，骨皮质内侧增厚致密，髓腔变窄，与骨纤维异常增殖的Ｘ线改变
有相似处。
发生于近关节者与邻关节囊肿类似。长骨不典型骨髓炎的骨囊状低密度区有特点： 多个囊状骨破坏相互间有随道样透亮影或单囊状，骨破坏区与随道样影相连。
骨髓炎Ｘ线表现的第二个特征是可见到死骨，在骨皮质内，髓腔内我呈条状，密度增高影，不典型的长骨骨髓炎的死骨均较小，但死骨虽小，形态和密度颇具特征，在Ｘ线诊断中要充分认识到它的征象。
骨纤维异常增殖症和邻关节囊肿，在病灶区常伴有壳状反应内。皮质膨胀变薄，骨纤维异常增殖症囊状破坏区常与毛玻璃样改变在一起。毛玻璃样改变是纤维组织直接化生为不成熟的骨，Ｘ线表现为皮质和髓腔正常结构消失，代之以均匀一致，无正常骨纹结构的密度低于骨皮质而高于髓腔松质骨的毛玻璃样密度区，是诊断骨纤维异常增殖症的特征性Ｘ线改变。
骨纤维异常增殖症的病变中有时学混有软骨组织，故而还可出现环形钙化与骨化并存的Ｘ线改变，此点与慢性骨髓炎有明显区别。 ③非骨化性纤维瘤
发生在皮质内呈偏心状膨胀性改变，单囊或多囊状膨胀性低密度病灶，与长骨不典型骨髓炎的囊囊破坏有明显区别，前者为沿长轴发展且密度均匀一致的低密度囊状膨胀，有时前方皮质菲薄，而后方增厚皮质质向髓内突出，令髓腔变窄。多囊者有时呈纤细的骨性间隙，有时呈粗糙增厚的骨嵴，与骨慢性感染所致的骨破坏区周围多呈皮质增厚和骨硬化包绕有区别。
发生于干骺端的非骨化性纤维瘤，亦为沿长轴扩展的中心性囊状改变，囊状改变区内密度均匀一致，反映了肿瘤由纤维结缔组织构成的特点，周围仅有轻度增生硬化反应层。骨髓炎的增生硬化明显，并呈包绕样环绕囊状骨破坏区存在，而囊状骨破坏区还可见到随道样透亮影通接的特点。 ④成骨肉瘤
长骨不典型骨髓炎发生骨的破坏，有时呈虫蚀状，筛孔样侵蚀性骨破坏，或有片状，不规则溶骨性骨破坏与骨肉瘤的骨破坏有相似处。
骨髓炎大多数在骨破坏的同时，均伴有骨增生硬化，有时增生硬化似骨肉瘤的瘤骨。骨髓炎的骨膜反应较活跃，有时有放射针状骨膜增生，Codman三角，骨膜断续不连，与骨肉瘤常见的骨膜增生类似。骨髓炎多有软组织肿胀，其中部分软组织肿胀呈局限性无清楚边界状，有时与骨肉瘤的软组织肿块不易鉴别。
以上种种改变使骨髓炎与骨肉瘤的鉴别存在着相当难度，典型的骨肉瘤和骨髓炎在诊断上均不太困难，但是在骨肿瘤的早期，不典型时诊断并不容易，须采用CT、DSA 等现代影像手段进一步检查，必要时活检以明确诊断。骨肉瘤与骨髓炎的鉴别有以下几点 ⑵骨结核
骨结核好发于儿童和青少年，通常是以症状较轻微，病程较长，病变局限以及无或少有骨膜反应等为特点
除脊柱结核以外，骨结核以短管状骨和长管状骨的骨骺和骨干骺端为其好发部位。 骨结核一般均起始于骨松质或骨髓等血管丰富的部位，并发生结核性骨髓炎改变。 随之出现结核的增生，渗出和干酪等特征性病变，按主要的病理改变分为增殖型（或肉芽型）和干酪型（渗出型）两种
结核性肉芽组织增生引起骨小梁破坏，萎缩形成结核性骨囊状破坏，骨脓疡
干酪型结核在骨肉病灶发展迅速，形成丰富的蛋白渗出物，并发生广泛的干酪变性，使形成的肉芽组织及骨小梁很快坏死并形成死骨，坏死物穿破关节、皮肤，形成瘘管。 ①良性软骨母细胞瘤
Ｘ线改变，是更加清晰锐利的圆形，椭圆形囊状破坏区，常常在囊状低密度区内有密度较高的钙化和骨化影。
肿瘤的软组织改变不伴有临近关节的早期肿胀和后期的肌肉，关节囊萎缩。 结核却常见关节的改变，甚或干骺端结核穿破关节形成关节结核 ②多发性内生软骨瘤
结核皮质骨增生硬化及骨膜反应、皮质骨破坏与骨膜增生反复进、短管状骨粗大变宽呈梭形，有骨包壳样包绕改变，呈“骨气膨”的典型表现
我发性内生软骨瘤，在短管状骨内呈圆形或椭圆形分叶状透亮区，透亮区常有散在的斑点状、环状、不规则软骨钙化灶，分叶状外形令骨干粗细不均，外形不整，部分肿瘤可穿过皮质突入软组织内，则局部表现为局部的囊状膨胀，呈多结节样。 ③恶性肿瘤
发生于脊柱的结核有时需与脊柱骨髓瘤，转移瘤鉴别
共同点：可有多发病灶，都可以发生溶骨性病变和椎旁软组织肿块 骨髓瘤、转移瘤病程较结核短促，病史短发病急，疾病难忍。
脊椎多发结核性病变浑见椎间型，即骨破坏开始于椎体的两个相对面，椎间关节面骨质毛糙、破坏、发展至波及椎体内部及椎间盘，骨破坏后椎体相互嵌入，脊椎后突畸形。 ⑶疲劳骨折
疲劳骨折由于多量的骨内、外膜增生，形成不规则骨硬化，骨痂，有时Ｘ线改变疑为骨肉瘤。
疲劳骨折的折线较宽，边缘不锐利，折线附近有增生硬化改变，骨膜增生以骨折线为中心，沿骨干纵轴由少到多，由密度低淡致密，若局部有堆积时增生的骨膜反应呈球状，骨折线被掩盖而误为骨肉瘤。
骨肉瘤的瘤骨的分布杂乱无一定规律 ⑷甲状旁腺功能亢进症
甲状旁腺功能亢进有90％是由甲状旁腺腺瘤引起，其他原因是甲状旁腺肥大，腺癌等。 由于甲状旁腺激素分泌过高，而至骨吸收加速和钙磷大量丢失，引起一系列的骨的病理变化。
Ｘ线改变，全身骨骼广泛的骨疏松而密度明显减低，皮质变薄呈线状或薄壳状，干骺端松质骨消失似“无结构”状，髓腔纤维化，骨骼弯曲、椎体双凹变形，骨盆内凹或伴病理骨折
颅骨增厚，内外板显像不清。病程进展后在骨内纤维化的同时，有破骨细胞瘤和囊肿形成，此时表现为圆形，卵圆形大小不等的囊肿样骨密度减低，或伴有骨的膨胀性改变。 多发性转移瘤、骨髓瘤 鉴别要点：
甲旁亢好发于青壮年，多发性骨髓瘤好发中年以上 甲旁亢骨膜下骨吸收 2.良、恶性骨肿瘤的鉴别 ⑴良性骨肿瘤的主要Ｘ线征象 ①肿瘤轮廓
绝大多数的良性骨肿瘤，无论肿瘤生长于髓内，皮质内，松质骨内，均有完整的外壳，保持着肿瘤外壁的完整，这些肿瘤从骨皮质内面开始生长，破坏骨皮质内面的同时，骨外膜不断的增生形成新骨，形成囊状膨胀性破坏的骨壳，良性骨肿瘤骨壳一般完整。 ②骨破坏边界
肿瘤骨破坏边缘清晰，周边有硬化新生骨包绕是良性骨肿瘤的Ｘ线改变，硬化环包绕
③骨膜反应
良性骨肿瘤一般无骨膜反应，仅少数有少量整齐的骨膜反应。病理性骨折后，骨膜反应增多，但整齐，光滑状，无Codman三角。 ④软组织肿块
良性骨肿瘤多无软组织肿块，肿瘤局限于骨内生长有免整的包壳，当囊状， 泡样膨胀性改变明显时，部分肿瘤的包壳不完整，有软组织肿块突出，如良性巨细胞瘤，此时的软组织肿块呈圆形，边缘清晰光滑，与周围组织之间界限分明，不呈浸润状
⑤与周围组织关系
良性肿瘤生长缓慢，不侵及周围的器官，组织，但是在肿瘤生长巨大时，如较大的骨软骨瘤，对临近的骨组织产生压迫性移位或压迹、变形。 ⑥血管造影
良性骨肿瘤无肿瘤性新生血管，有时有少量浅淡的肿瘤染色，无血窦，血湖及血管受侵动脉中断，缺损，亦无动静瘘。
良性骨肿瘤的供血血管形态、多少、分布都基本正常，在肿瘤巨大时可出现血管受压，拉直、移位等改变。
⑵恶性骨肿瘤的主要Ｘ线征象
①骨质破坏
Ｘ线表现：为虫蚀状、缔孔状、斑片状、地图样等低密度骨破坏区。 ②骨破坏边界
恶性骨肿瘤在骨内浸润性骨破坏，Ｘ线表现为破坏无明显边界，周围无硬化环包绕的残缺不齐，模糊不清的骨破坏。
③骨膜反应
葱皮样、梳状、放射针状、花边样等。当肿瘤发展迅速时骨膜反应常被肿瘤突破，Ｘ线表现为骨膜反应破坏、中断、残缺不齐，有软组织肿块出现于中断的骨膜反应处Codman三角。
良性骨肿瘤的骨包壳被肿瘤破坏侵蚀，有软组织肿块突出于骨外，要考虑肿瘤的恶性变。 ④软组织肿块
肿块周围分界不清 ⑤与周围组织的关系
极易侵犯附近的组织的器官
骨与关节及肿瘤样病变
第一节 骨肿瘤概论
骨肿瘤（Tumor of none）是指发生在骨骼或其附属组织（血管、神经、骨髓）的肿瘤。 一、骨肿瘤的分类
一般将其为良性、恶性肿瘤及肿瘤样病变三灯。
恶性骨肿瘤又分为：原发性骨肿瘤、继发性骨肿瘤（转移瘤）。 二、良性与恶性骨肿瘤的鉴别 ㈠临床表现
良性骨肿瘤
缓慢生长、呈膨胀性或压迫性生长，局部无疼痛，或仅有轻微疼痛。肿块边界清楚无压痛。常无皮膜改变。 恶性骨肿瘤
生长迅速，多呈浸润性破坏。晚期有贫血、消瘦、恶病质。初为间隙性，晚期为持续
性剧疼，尤夜间为甚。肿块边界不清和有明显压痛。皮肤温度温度，表浅静脉怒张，溃疡。 ㈡Ｘ线改变
良性骨肿瘤：
肿瘤与正常组织界限清楚，常有硬化缘。骨皮质完整或局部膨胀，少数可突破皮质。骨疏松质多呈囊状改变，可有部分残留全溶少。病理骨折后可有轻微骨膜反应，多无软组织肿块，如有则边界清楚。血管造影显示肿瘤周期血管受压，移位，拉直或分离，远外无转移灶，实验室检查，血尿检均无异常改变。
恶性骨肿瘤 肿瘤分界不清，边缘不规则，无硬化边缘，骨皮质早期即有不规则骨破坏或皮质破损。松质骨为不规则溶骨性破坏，亦可为成骨性或溶骨性骨改变。 骨膜早期即有骨膜反应，呈葱皮或放射状。 软组织肿块常周围组织分界不清，其内可有瘤骨。
血管造影显示瘤周血管增粗增多，有新生毛细血管丛，肿瘤性血管湖或动、静脉瘘，血管中断。
可转移至肺、骨及其他脏器 血、尿检均有相应的变化。
三、Ｘ线检查
骨肿瘤的Ｘ线检查以常规普通摄片为主，一般摄取正、侧位片，必要时加照斜位或切线位。
㈠病变部位
不同类型的骨肿瘤，其发病部位亦不相同：骨肉瘤的好发部位多为长骨的干骺端；骨巨细胞瘤则好发于骨之骨端；尤文氏瘤则好发于骨干；软骨母细胞瘤的好发部位常在骨骺；颅骨和脊椎则是骨髓瘤的好发部位。 ㈡病灶数目
单发病灶多是原发性骨肿瘤。骨髓瘤和转移性骨肿瘤病灶常是多发的。
㈢骨质破坏
⒈囊性骨破坏 常见于良性骨肿瘤改变，表现为圆形，卵圆形之骨密度减低影，边缘光滑锐利，常有硬化缘，其内可见钙化影。 ⒉膨胀性骨破坏
为囊性骨破坏的继续扩大，除有囊性骨破坏Ｘ线表现外，皮质变薄，膨胀性向四周扩大是其主要表现，亦是良性骨肿瘤的另一项Ｘ线表现形式。 ⒊浸润性骨破坏
为恶性骨肿瘤的主要Ｘ线表现。早期骨破坏呈筛孔状，虫蚀状密度减低影。继而表现为斑片状、大片的溶骨性破坏，破坏区形态不规则，与未受累骨组织无明显分界。 ⒋软骨破坏
正常骨软骨有暂时阻止肿瘤生长蔓延的作用，但当肿瘤发展到一定程度时，软骨组织可被肿瘤组织所替代。肿瘤侵及骺软骨板时，临时钙化带密度减低、中断或消失，骺软骨板增宽。肿瘤侵入关节，则关节面软骨破坏多是恶性肿瘤所致，但良性软骨母细胞亦可有此表现。
⒌肿瘤骨
肿瘤细胞形成的骨组织称“肿瘤骨”。恶性骨肿瘤常有此表现，尤经成骨性骨肿瘤常见。根据瘤骨的密度和形状分为下列三种：
⑴象牙样瘤骨 瘤骨结构均为致密，其内无骨小梁结构，密度极高如牙样密实。
⑵絮状瘤骨 瘤骨密度不均匀增高，呈毛玻璃样之斑片，絮状或团块状影，边缘模糊，