附表3-1：居民肿瘤病例报告卡
行政区划代码：□□□□□□ ________________县（区） ________ 乡(街道) 编号：
表 号：CRC01 制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2009] 号 有效期至： ICD-10编码： ICD－0编码： 居民肿瘤病例报告卡 门诊号 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住院号 患者姓名 性别 年龄 民族 家庭电话 出生年月 年 月 日 婚姻状况 更正诊断报告栏 (原报告诊断有误时填写) 原诊断 原诊断日期 诊断根据：(在□内作“√”) 病理 6 职业(具体到工种) 工作单位 户口地址 区(县) 街道(乡) 实际居住地址 区(县) 街道(乡) (如与户口所在地不同者请填写) 临床 1 (继发) 诊断(部位) 病理学类型 (如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位) X线□超声波□内窥镜□CT□ 2 病理 (原发) 7 病理号 确诊时期别 T N M 0－Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 无法判定 首次诊断日期 年 月 日 报告医师 死亡日期 年 月 日 报告单位 □□□□□□ 报告日期 年 月 日 根本死因 生化□、免疫□ 细胞学□、血片□ 4 5 不详 死亡 补发病 9 0 127
附表3-2 肿瘤登记资料上报问卷
登记处基本信息
登记处名称: ___________________________________________________________
所在单位名称:___________________________________________________________
地址及邮编: ___________________________________________________________
电 话: ___________________________________________________________
传 真: ___________________________________________________________
E-mail地址: ___________________________________________________________
登记处人员：（登记处成员姓名，这些人将作为资料提供者收入资料集中）
1._______________； 2._______________；
3._______________； 4._______________；
5._______________； 6._______________；
7._______________； 8._______________；
9._______________； 10._______________；
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1. 登记处的背景
1.1.登记处成立时间： |__|__|__|__|年 1.2.开始收集全人群资料的时间： |__|__|__|__|年 1.3.登记处所覆盖的范围是： |__| 1-全省 /直辖市/自治区；2-全市、县；3-市、县的一部分；4-特殊人群
5-其他，请详述：_____________________________________
1.4.登记处目前所覆盖的人口数: |__|__|__|__|__|__|__|__|人 1.5.登记处目前所覆盖的面积： |__|__|__|__|__|__|km2 1.6.肿瘤是法定报告病种吗？（包括地方行政部门规定） 是|__| 否|__| 1.7.登记处是否收集全部恶性肿瘤的信息？ 是|__| 否|__|
如果否，请详述肿瘤类型：_______________________________________
1.8.以上填写的信息与以前所报送的资料相比有变化吗？ 是|__| 否|__| 1.9.肿瘤登记的资金来源是什么（转移支付项目外经费）？ |__| 1-当地政府； 2-当地的卫生行政部门； 3-国际项目； 4-国内项目；5-其他:____________ 1.10.目前登记处设在哪个单位? ____________________________________________ 1.11.登记处的上级主管部门是哪个？________________________________________ 1.12.以上填写的信息与以前所报送的资料相比有变化吗？ 是|__| 否|__| 1.13.登记处覆盖的人口发生是否改变？ 是|__| 否|__|
2. 资料来源
2.1.登记地区是否有肿瘤医院或肿瘤科室？ 是|__| 否|__| 2.2.登记地区医院是否有放疗科室？ 是|__| 否|__| 2.3.在收集肿瘤病例资料时采用哪些资料，用的是什么方法？
方法* 是否使用以下数据来源： (1-主动/2-被动/3-两者都有 ) 医院住院病历 医院门诊病历 放疗记录 病理记录 血液学记录 死亡医学证明书 筛查 是|__|否|__| 是|__|否|__| 是|__|否|__| 是|__|否|__| 是|__|否|__| 是|__|否|__| 是|__|否|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| 129
特殊的肿瘤研究项目 是|__|否|__| |__| |__| 其他 (请详述):_________________ 是|__|否|__| 注*发现病例的方法：主动——通过访问；被动——收表 2.4.是否能估计登记处覆盖区内的病例在外治疗的比例？ 是|__| 否|__|
如果是，比例： |__||__||__|%
2.5.非常住居民患者来登记处覆盖区内治疗的大致比例： |__||__||__|% 2.6.你是否能检索到相应病例的原始病历信息吗？？ 是|__| 否|__| 2.7.登记处的人口资料的来源？ |__|
1-当地公安部门；2-当地统计部门；3-根据普查数据推算；4-其他：
3. 肿瘤病例报告项目
3.1 当登记一个肿瘤病例时登记处收集下列基本信息或采用下列资料吗？
个人识别信息： 姓名 是|__|否|__| 性别 是|__|否|__| 年龄 是|__|否|__| 出生日期 是|__|否|__| 关于 病人 身份证号码 是|__|否|__| 电话号码 是|__|否|__| 信息 人口学信息： 常住地址 是|__|否|__| 出生地 是|__|否|__| 婚姻状况 是|__|否|__| 民族 是|__|否|__| 主要职业 是|__|否|__| 发病日期 是|__|否|__| 最可靠的诊断依据 是|__|否|__| 关于 肿瘤 信息 解剖学部位 是|__|否|__| 形态学 是|__|否|__| 行为学 是|__|否|__| 临床分期 是|__|否|__| TNM 分期 是|__|否|__| 主要的治疗 是|__|否|__| 130
是否报告下列部位的良性肿瘤和/或原位癌病例？ 脑和中枢神经系统 是|__|否|__| 膀胱 是|__|否|__| 子宫 是|__|否|__| 乳腺 是|__|否|__| 其他 是|__|否|__| 如果是，请详述：________________________________ 登记处进行生存状态随访吗？ 是|__|否|__| 生存 状态 随访 信息 如果是，随访方法： 主动随访|__| 被动随访|__| 是否用死亡医学证明书信息更新所登记肿瘤病例的生存状态？ 死亡日期 是|__|否|__| 死亡原因 是|__|否|__|
3.2现在鉴于通过电子手段收集肿瘤报告资料的情况越来越多，因此，我们想了解，在你们的肿瘤病例中以下情况占多大比例：
3.2.1.由登记处工作人员摘录资料的比例 |__||__||__|% 3.2.2.由登记处工作人员编码的比例 |__||__||__|%
4. 资料的可比性
4.1.请给出对肿瘤存活病例发病日期的定义: |__| 1-第一次出现症状的日期； 2-第一次到医疗系统看病的日期； 3-第一次被医生诊断为肿瘤的日期； 4-病理（组织学）报告的日期； 5-入院日期； 6-出院日期；
7-确诊报告日期； 8-临床检查日期（如X线检查）； 9-初次治疗日期； 0-其他,请详述:______________ ___ 4.2.对于多原发肿瘤，你们使用什么原则标明同一人的两个独立肿瘤：_____________ ________________________________________________________________________ 4.3.是否收集所有的用于诊断的技术方法资料？ 是|__|否|__| 4.4.是否对“诊断级别”进行编码？ 是|__|否|__| 如果是，请详列编码：________________________________________
________________________________________ ________________________________________ ________________________________________
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