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一寿险公司健康险部门负责人认为，专业健康保险公司用人寿保险和财产保险的经营理念和方法来经营更加复杂的健康险，漠视健康险的内在规律，是健康险公司难以专业的首要原因，而且民营资本抗风险能力太差，股东的频繁更换，法人治理结构不完善，均不利好专业健康险公司发展。
此外，我国健康险公司面对医疗卫生机构较为弱势，专业健康险人才缺乏，健康险销售人员较少，年龄普遍较轻，资历浅，较少的营销投入顾客使得健康险名声不响亮，也是我国健康险市场整体积弱的重要原因。
上述业内人士承认，纵然举步维艰，我国健康险的市场仍潜力巨大，盈利只是时间问题，因为不管什么机构、在什么地方、用什么方法、在什么时候所作的保险需求调查，健康险都是排在第一位；其次，世界上已经有许多成功的专业健康保险公司，在美国，甚至已经有从综合性金融保险集团转型为专业健康保险公司的成功案例。
16. 拥有“议价权” 保险机构参与公立医院改革
2010年4月2日 来源：金融时报
来自保监会的官方消息显示，总部设在深圳的中国平安（保险）集团，已经和香港康健国际、中山大学医学院开展合作，计划今年内在深圳、广州开设4至5家门诊和体检中心，下一步积极争取投资全科医院。
养老实体与医疗机构，是《国务院关于当前金融促进经济发展的若干意见》赋予保险投资的“两件礼物”：保险业首个养老投资实体——“泰康之家”已于日前正式组建，相比之下，医疗机构的投资试点项目，仍在各方酝酿筹划中。
以卫生部为首的多家部委，于今年2月21日联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》(简称《指导意见》)，鼓励、支持、引导社会资本进入医疗服务领域，并“允许商业保险机构参与公立医院的转制重组”，以推进“多元化办医格局”。
随新医改进程的推进和政策环境的日渐成熟，“符合条件”的商业保险机构有望介入新医改最核心的改革领域——公立医院的转制重组，这会否为公立医院营造第三方的监督机制，会否易于保险机构管理和控制医疗风险，以何种形式成为保险资金全新的投资渠道，将成为这一轮改革的焦点。
“多元办医”明确导向
“社会资本举办非盈利性医疗机构和参与公立医院改制重组，与其他公立医疗机构享有提供基本医疗服务和公共卫生服务而获得的政府补贴。”
作为此次公立医院改革的试点城市之一，深圳市政府正在制定的《关于进一步鼓励和促进社会投资的若干意见》，明确提出了这一项鼓励性政策，目的是为“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”。
今年2月，卫生部等多家部委联合发布的《指导意见》，明确表示将“鼓励、支持和引导社会资本进入医疗服务领域”，并允许商业保险机构参与公立医院的转制重组。
“这意味着保险资金投资医疗机构的政策，更加明确，投资医疗机构，将强化保险机构对医疗健康保险的风险管理及服务监控，有助于解决制约健康保险发展的体制性问题。”深圳市保监局认为，《指导意见》有关“允许商业保险机构参与公立医院的转制重组”的政策导向，为保险资金参与医疗机构投资，提供了更加充分的政策依据。
早在2008年末，《国务院关于当前金融促进经济发展的若干意见》已经释放出明确的鼓励信号：“推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构和养老实体”。
基于这一明确的政策导向，保监会官方意见表示，将支持“符合条件的保险公司”参与国家社会保障体制改革，包括支持“符合条件的保险公司”参与现有医疗机构的改制和重组，同时支持“符合条件的保险公司”依法投资兴办医疗机构。
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“保险公司参与医疗体制改革，对自身提供业务发展空间及配置资产都有必要，同时对服务国家医疗体制改革的总体要求，能够大有作为。”保监会新闻发言人、主席助理袁力此前称。
“对经营健康保险业务的商业保险公司而言，不能脱离医疗服务体系来推进健康管理，需要建立或参与相应的医疗服务体系。”中央财经大学保险学院院长郝演苏教授如是认为。
如何“参与定价”
“在加强政府指导，合理确定医疗服务指导价格，合理控制医院医药总费用、次均费用的前提下，探索由医院和医疗保险经办机构谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。”
这份公立医院改革的《指导意见》，就社会普遍关心的医疗费用支付问题，提出允许医疗保险经办机构参与医疗支付制度改革的意见，其中包括支付标准的问题。
“允许保险公司参与谈判，将使得保险机构具有一定的议价能力，这有利于控制医疗成本，改变健康险盈利能力差的现状。”深圳保监局如是认为。
相关数据显示：在美国、德国的健康保险市场上，有管理、有干预（主要指商业保险机构）的医疗服务机制，与传统的医疗服务报销制度相比，所产生的医疗费用，能够下降20％左右，并且双方的合作方式，能够确保被保险人得到合理的医疗服务，保险机构也达到控制医疗风险的目的，医院也确保了规模化、稳定的病人来源。
由此，业内一度呼吁，保险机构应与医疗机构共同探索车险、医疗健康保险等方面的收付费方式改革，允许保险公司参与医疗支付制度改革，为被保险人和受益人提供更合理、更方便的保险服务。
“尤其在补充医疗保险的问题上，保险机构应当拥有议价权，但在具体的医疗过程中，能否真正体现出议价后的医疗服务结果，是改革的核心，这涉及到医德大环境。”郝演苏称，正所谓“导向明确操作难”，各方议价之后制定的支付标准，有可能更加公正合理，但在具体的医疗过程中，不排除被突破的可能性，如何杜绝小病大看，如何杜绝不合理的医疗服务，情况千差万别，随行就市的特点非常明显，保险公司虽然参与了议价，但恐怕也难以做到针对医疗过程的全程、实时监控。
“如果保险公司自行开办新医疗机构，对医疗服务拥有完全的控制权，或许这一结果会有明显的改善。”郝演苏称，这一由保险公司“自控”的办医模式，不同于保险公司仅仅身为投资者的参股模式，将有助于保险机构有效控制经营风险，合理掌握医疗费用开支和用药水平。
17. 保监会表态赞成 小榄村镇保险公司筹建方案成型
2010年4月2日 来源：南方都市报
中山小榄镇一直在推动的筹建村镇保险公司的方案已基本成型。
昨日中山市人大常委会副主任、小榄镇党委书记黄标泉对本报记者透露,保监会主席助理陈文辉日前在中山调研农村保险时,对村镇保险公司的设计方案表示理解和赞成。但由于村镇保险公司在国内没有先例,目前小榄村镇保险公司的方案尚需解决与现行法律中保险公司经营模式规定有所冲突的问题。这些问题可能要国务院特批解决后,小榄方案才可能最终成行。
根据方案,该村镇保险公司计划注册资本金为人民币2亿元,主要经营财产保险、人身保险、医疗养老保险等业务,股东以镇属企业为主。
经营模式有别于商业保险公司
在小榄村镇银行取得商业模式的成功后,小榄镇去年就提出成立村镇保险公司的设想。去年上半年广东省保监局联合小榄镇对成立农村保险公司可行性进行了调研,并向保监会进行了汇报。下半年保监会亦多次与小榄镇进行书面交流,探讨农村保险公司成立的必要性和可行性。
按照小榄镇设计的村镇保险公司的方案,该保险公司计划注册资本金为人民币2亿元,主要经营财产保险、人身保险、医疗养老保险等业务。
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由于村镇保险公司计划同时经营财险和寿险,跟相关保险法律中财产险、寿险要分开经营的条律有所冲突。
中山市人大常委会副主任、小榄镇党委书记黄标泉表示,由于村镇保险面向农村基层,在保险市场容量不大的情况下,没必要像全国性商业保险那样分开经营财、寿险,在方案中小榄镇认为两者可以一起做。
据其透露,保监会主席助理陈文辉以及与会人员在前两天的调研中亦对此表示了理解和赞同,但是这个问题由于跟现行保险法律有所冲突,因此小榄的方案或许还需上呈到国务院特批后,才能最终成行。
股东以镇属企业为主
在方案中,小榄村镇保险公司计划采取股份制形式。至于股东的组成,黄标泉表示,具体的股东构成还需要等方案获批后才能考虑。由于村镇银行是需要一家银行发起成立,村镇保险公司是否延续这样的模式还不得而知。因此这些要等监管层批准后,小榄才会根据情况再考虑。
但他表示,股东还是应以镇属集体企业为主。因为村镇保险属于创新项目,盈利能力如何还不能判断。但是这个保险公司的定位是服务社会、服务三农、中小企业和村镇居民。虽然经济效益也要兼顾,但重点是社会效益。所以小榄对未来村镇保险的期望是“打平就是赢”,只要不亏就行了,当然有盈利最好。
如果获批方案中,需要一个像村镇银行那样的发起公司,小榄会跟大型商业保险公司探讨入股问题。目前有几家保险公司有兴趣,但现在还没有达成最后的意向。
而小榄镇政府对村镇保险的前景很有信心。黄标泉表示,村镇保险并不与其他商业保险公司构成大的竞争。其他商业保险公司还是倾向于做大市场,目前农村保险市场比较分散,几乎空白,而农民、中小企业的需求对保险的需要却很大。市场大、水平低,这就是村镇保险公司存在的必然性。“村镇保险公司能够促进保险市场的多元化,就像酒店有五星级和经济型之分一样,保险公司也可以根据层次不同而服务不同的对象。”黄标泉表示。
记者了解到,之所以保监会支持小榄设立村镇保险,是因为该镇成立的全省首家村镇银行发展健康,该镇还在全国获得了唯一一个“中国金融生态名镇”称号。目前小榄镇有工商企业2 .5万多家,群众生活水平较高,保险意识正在逐步提高。
18. 寿险份额跌至第五 太保将出招应对
2010年4月7日 来源：南方都市报
对于一直位于寿险市场前三的太保,开年的日子并不好过。继1月份被新华人寿挤出寿险前三之后,2月份又被泰康人寿超越。
保监会披露的2月寿险公司保费收入数据显示,尽管太保2月份保费增速明显,尤其是银保保费实现超100%的增长,但其市场份额还是被同样迅猛冲击开门红的新华、泰康超过。数据显示,在寿险领域,前两月国寿以774亿元的原保费收入牢牢占据市场首位,平安人寿则以369.4亿元位居第二。而前两月太保寿险实现保费收入205亿元,仅列第五位,不及排名第三的新华人寿的219亿元,且差距有进一步扩大的趋势;泰康人寿实现保费收入206亿元,以微弱优势领先,位居第四位。
太保寿险内部人士称市场份额不可能不要,为了重回探花位置,公司肯定会出台相应对策来提升规模。去年公司主动收缩银保业务,今年应该不会主动谋求压缩银保趸交业务。
申银万国认为,太保前两月总保费增长较为平稳,个险渠道保费增速较1月有明显下降。2月单月增速放缓主要原因可能是去年四季度太保为了冲击正增长及今年一月份冲击“开门红”导致资源消耗,造成2月份增长一次性下滑。海通证券认为,银保保费高速增长源于去年期缴基数较低,今年续期保费加总新单保费使得银保规模增长较快。但新华和泰康银保保费均是高速扩张,尤其是新华。从最新数据来看,太保前2月保费收入同比增幅达57%,相较于中国人寿的15%和平安人寿的35%高出许多,但与新华人寿高达98%的同比增幅相比仍有差距。分析师认为,未来市场对于寿险业第3名的争夺会更加激烈。
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19. 保险代理跨区域合作 香港保单还是买不了
2010年4月9日 来源：大洋网-广州日报
随着《粤港合作框架协议》（下称《框架协议》）的签订，广东居民未来有望享受到香港保险代理人提供的专业服务。
《框架协议》提出“鼓励香港保险代理机构在广东设立独资或合资公司”。记者在采访中了解到，由于香港保单相对于内地保单具备一定优势，市场上存在一些地下保单，很多香港保险中介希望能够尽快进入内地销售港资保险公司的保单。
不过，即使香港代理进入广东市场，广东居民也不能通过其购买香港保单。广东保监局有关人士在接受记者采访时明确表示，目前政策只是允许香港保险代理机构或资金进入内地市场，但其代理销售的产品必须为经过保监会备案审批的产品，而不能代理销售香港保单。
20. “湛江医改模式”的十年 保险公司挑起成本大头
2010年4月13日 来源：第一财经日报
对远道而来的考察者,湛江市社会保险基金管理局（下称“湛江市社保局”）副局长蔡召引已经习以为常了。
从2009年到今年3月份,至少有十六七批外省或外地相关机构来到湛江考察,“仅春节后就已经来了三批”。
而中国人民健康保险股份有限公司（下称“人保健康”）湛江中心支公司,也马上要进入极度忙碌状态。“4月份先是15家中央级媒体来采访,此后听说中央某领导人要下来视察。”人保健康湛江中心支公司副总经理邓卫国说。由于频繁的接待,这个小小的中心支公司开玩笑地对总部下来考察的处长说,是否应该申请一笔额外的接待费用。
无论是他省的考察,还是媒体的采访,都是直奔医改“湛江模式”而来。 “湛江模式”
“湛江模式”广被外界关注的最大特色是“政企合作”,即在湛江市政府部门主导下,保险公司也参与基本医疗和补充医疗管理服务。
或许这样的专业说法有些难以理解。通俗解释是:按2009年的实施标准,湛江市的社保采取参保人员自愿选择每年缴20元或50元,缴20元的居民可累计报销5万元的医疗报销（其中住院统筹基金为1.5万元、大额医疗补助为3.5万元）;缴50元的可累计报销8万元（其中住院统筹基金为1.5万元、大额医疗补助为6.5万元）。
在居民缴纳的20元和50元中,由湛江市社保局从中分别提取3元和7.5元购买人保健康提供的补充医疗保险,享受人保健康提供的大额医疗补助保险。购买了补充医疗保险后,缴20元或50元的参保人,其报销限额就从原来的1.5万元分别提高到了3.5万元和6.5万元。也就是说,超过住院统筹基金1.5万元的费用,由人保健康来理赔;没有超过1.5万元的,由社保局的住院统筹基金来支付。人保健康在其中所做的工作,就是提高了参保人的理赔额度,对那些罹患大病的参保人来说这种补充医疗保险尤其实用。
事实上,该政策覆盖面并不小,由于2009年覆盖到整个湛江市,“湛江模式”更加声名鹊起。
根据湛江市社保局提供给本报的数据,2009年湛江市参加城乡居民医保的共有546万人,约占湛江全市人口的80%。而根据人保健康湛江中心支公司的统计,截至今年2月份,参保人数进一步增加,占比已约93%。“剩下没有参保的多属流动人口。”邓卫国解释。
保险公司挑起成本大头
也许在外人看来,“湛江模式”就是政府花钱购买了人保健康的保障服务,达到了双赢效果。但“湛江模式”并非如此简单。
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在采访当日,记者碰到一个“有趣”现象,清早上班时湛江市社保局三位局级领导乘坐一辆车上班,“政府财力有限,编制上也有限制。”蔡召引大方表示。而湛江市目前有180多家医院已成为“湛江模式”的定点医院,因此,要单独依靠社保局的人力和物力,根本没有办法管理参保的五六百万湛江人和180家定点医院。
因此,在“政企合作”中,人保健康必须无偿投入人力物力,而其动机则是减少骗保和医院不合理的治疗行为,以保障自身的承保利润。“陆续算下来,人保健康已经投入700多万,包括投入人力参加管理,还包括设备、汽车等。”蔡召引估算。人保健康2007年在湛江落户时,才7个人,现在队伍已扩大到320多人。
大量的扩员,主要是用在派驻医院进行现场监督检查上。比如,人保健康驻医院的工作人员每天对定点医院实行三次以上查房,不在医院的患者需写请假条说明原因,否则视为挂床住院。此外,由湛江市社保局委托,人保健康每个月要审核每个住院病人的花费,若医院有违规行为,由社保局出面协调和处罚,处罚结果包括人保健康有权不向医院支付相关费用。在严格的管理之下,去年就有一两家医院因为不合理的治疗行为,被罚停止其定点医院的资格。
与此同时,“湛江模式”还大大简化了住院费用报销流程和理赔手续,参保人只需付清个人自付部分即可出院,全部手续办完一般不超过两个小时。
采访中,多方面的声音表示,湛江的这种“政企合作”正因为其深度合作,甚至保险公司挑起成本大头的做法,才能让这该模式背后一整套流程顺利执行,否则单靠社保局有限的人力财力,无法将湛江模式铺开到辖下11个县（市、区）。
而《第一财经日报》更独家获悉,由于去年一年的合作双方都满意,因此,今年湛江市已在两会期间决定将基本医疗的管理也交给人保健康来执行,而这一做法将其2010年医院现场监督任务扩大了十几倍。
十年探索
初见成效的“湛江模式”也被誉为“开创了政府、医疗机构、参保群众、专业保险公司四方共赢的格局,率先在全国经济欠发达地区走出一条城乡居民一体化新路子”。因此,一波又一波的兄弟省份带着好奇心来湛江考察。但“湛江模式”真的那么容易复制吗？
随着采访的渐进深入,牵连“湛江模式”之中的各方均认为很难。
叶立坚是最清楚个中曲折的人,他说“湛江模式”走到今天,其实经过了整整十年的探索和推动,大致走过了3个阶段。
2000年国务院颁布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》,就在那时在平安人寿工作的叶立坚就开始说服湛江市把公务员补充医保拿出来商业化运作,由保险公司来管理,结果中国人寿中标,于2001年开始运作湛江市公务员基本医疗统筹补充医疗保险,一直运作到2005年。
但由于这5年内该公司管理不善,承接公务员补充医保业务亏损厉害。据湛江市多方人士表示,亏损大约3000万元。“主要原因是没有人管理,做不到对医院的现场监督,与医院的合作比较差,双方不买账;与政府也没有形成合力。”而医院方面也受创严重,湛江肿瘤医院院长张宗平对本报表示,由于该公司亏损严重,致使最后有100多万元理赔款没有支付给医院,引起医院方面的强烈不满。
于是在2005年,湛江市政府将该业务转承给太平洋人寿去管理。当时叶立坚已跳槽至太平洋人寿,承接该业务也是他主导的。“2005年我们对医院的管理其实还不是很到位,因为公司对人力的投入控制很大,对网络和设备投入的限制比较严格,但到2007年政府已经看到了一些成效,2005年大约35万公务员参保,第一年就盈利了,住院率、住院天数和医疗费用也都降下来了。”叶立坚回忆,2005年湛江市社保基金大约盈利1500万元;太平洋人寿盈利大约500万元,“两年大概都是这个数。政府明显感觉到,由政府主导、商业保险公司负责具体运作的模式是一种趋势,可以帮他们分担很多工作。”
到了2007年,太平洋人寿由于种种原因开始收缩该业务,在合作协议未到期时就终止了合作。而人保健康刚到湛江筹建支公司,叶立坚跳槽至人保健康,又承接了该业务。2009年1月,湛江市实现了新农合和城镇居民并轨运行,将农民、城镇居民合并为城乡居民,建立了城乡居民统一参保的全民医保体系。在此期间,人保健康公司又中标承保了城乡居民医保大额医疗补充保险。
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