入院诊断：腰椎间盘突出症 诊疗经过：入院后给予每周1次针刀整复镇痛术及微波治疗仪治疗；并给与理 疗，静脉应用激素、脱水药，患者腰腿疼消失，患者好转出院。
出院诊断：腰椎间盘突出症 出院情况：患者自述腰腿疼消失，腰活动无明显受限。查体：患者四肢肌力正 常，右小腿外侧、小趾足背及外侧痛觉减退（8/10分），余部位感觉正常。左小腿 周径（膝下1cm）较右小腿小1.5cm。直腿抬高试验：（-），余同入院。
出院医嘱：1、注意休息，每日上、下午分别行腰背肌功能锻炼10分钟。
2、3个月后门诊复查。
今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能
均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70～80/min，浮肿减轻。
孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体检，除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见Ⅰ型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作详细调查（预约体检）。左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主，应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治疗。
1991-4-1 主任巡诊记录
主管医师汇报病史、检查发现，以及入院48小时以来的诊疗经过。
孙琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无疑。现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿激酶4万U）静滴，每日2次，预计疗程7天。
高主任分析：本病人发 病特点符合高血压脑卒中，发病年龄较小，仅49岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。此外，病人脉率90/
min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，较正常男子稍高，意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作脑电图+压颈试验，脑血流图+压颈试验。本例发病已5～6天，估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效；TPA、抗栓酶-3成品供应困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。
高主任查房及全科讨论，根据其发病情况、体征及其他检查情况，确诊为脑血栓形成。
目前通过改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右上肢Ⅲ级，右下肢Ⅳ级，精神状态好转。
黄××主治查房后，认为诊断比较明确，现在患儿月龄小，耐受手术打击的能力差，暂时给予清洁灌肠，预防性抗炎治疗，缓解症状，择期手术。
阶段小结的内容包括： （1） 入院日期、小结日期。 （2） 患者姓名、性别、年龄。 （3） 主拆、入院情况、入院诊断。 （4） 诊疗经过、目前情况、目前诊断。 （5） 诊疗计划、注意事项。 （6） 医师签名。 【示例】 首次病程记录
2003．3．14． 10：30
1．病例特点：
（1）青年女性，24岁，病程2.5个月. （2）临床表现：咳嗽、活动后气促。
（3）既往：体健，否认任何病史，无特殊环境毒物接触史。
（4）查体：口无发绀，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少量爆裂音，P2>A2。
（5）辅助检查：外院检查结果：2003年3月8日血常规：WBC 7.0×10/L,N 0.74,嗜酸性粒细胞计数正常。 2003年3月3日肝肾功能正常；Ig、补体、抗ENA抗体、抗dsDNA、ESR、CRP、蛋白电泳正常。 血气分析：pH值7.447,PCD2
41.1mmHg,PO280mmHg,HCO327.8mmoI/L;支原体抗体IgM1:80;TB-AB（-）；CEA正常。
2003年2月25日及2003年3月8日胸片，2003年2月28日及2003年3月5日CT：双下肺片状影，病变有加重趋势。
我院检查：2003年3月14日血气分析：pH7.481,PCO2436mmHg,PO280.4mmHg,HCO324.8mmoI/L.
肺功能:限制性通气功能障碍,弥散性功能障碍. 2.拟诊讨论:(入院诊断,依据其鉴别诊断)患者影像学表现为双肺弥漫性间质浸润,有咳嗽,气短,I型呼吸衰竭(呼
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衰),抗感染治疗无效.间质病变有原因清楚的和不清楚的,分别进行讨论:
（1）感染性疾病:普通感染不支持,因为患者应用多种抗生素,病变还在加重.支原体、衣原体感染也不像，这种感染影像学上多为肺内游走性阴影，而且患者中毒症状有明显，目前没有证据。真菌：痰量不多，而且痰不黏稠。所以目前不能确定为感染性疾病。
（2）肿瘤：病变进展很快，要警惕肿瘤的可能。 （3）血管炎：目前无全身受累的证据，故不能诊断。 （4）外源性过敏性肺泡炎：患者有短期渐进性的咳嗽，气短，影像学上有弥漫的间质及肺泡的浸润，但患者无特殊环境接触史，不支持。
（5）结缔组织病：很多结缔组织病都可导致肺间质病变，但目前无证据。
3．病例分型：C型。 4．诊疗计划：
（1）完常规检查：三大常规，肝、肾功能。 （2）胸部高发分辨CT。
（3）肿瘤：腹部B超、盆腔B超、肺癌筛选、癌标记物的检查系列。
（4）痰找病原学。 （5）查免疫指标。