120次/min,律齐，P2亢进。心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，P2>A2。腹平软，肝于右锁骨中线肋缘下3cm，剑突下5cm处可扪及，质中等，触痛；脾未扪及；腹水征阴性。双下肢明显凹陷性水肿。血沉50mm/h。
住院经过：住院后胸部X线摄片（X线号1234）未左房、左室、右室均扩大。心电图显示左房增大。二维B超示风心病、二尖瓣狭窄及关闭不全。经抗感染、抗风湿、强心、利尿等治疗，病情明显好转，心力衰竭控制、气促缓解、肝脏缩小、浮肿消退。出院时情况：自觉症状基本消失。颈静脉动无充盈，双肺呼吸音清晰，心率76次/min，律齐。心脏杂音无变化。肝于右锁骨中线肋缘下2cm处可扪及，双下肢无水肿。血沉10mm/h。
出院诊断：1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大 心功能Ⅲ级 2．风湿活跃
出院医嘱：1.全体1个月。
2．避免体力劳动。
3．避免感冒，限制钠盐摄入。 4．出院带药：地高辛0.25mg p.d×7；
维生素B1 10mg t.i.d×30；硝酸异山梨
醇酯（消心痛） 10mg t.i.d×30
肠溶阿司匹林 0.9 t.i.d×30； 5.定期复查。（一个月后或病情变化）
医师签名：×××
转院病历
【内容与要求】
住院患者因病情需转他院治疗，必须书写转院记录，交患者或其家属携带。
转院记录内容包括：
1．一般项目姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、现住址 （电话）、主诉、入院时间、转院时所在的科室或病区等。
2．入院时主要病史、主要的阳性体征、有意义的实验室检查结果；住院过程中的病情演变及治疗经过。入院时诊断、病理诊断，包括主要诊断及次要诊断。
3．转院的原因及必要的说明。 4．患者或其家属意见 5．最后诊断。 6．主管医师签名。 7．科主任签名。 【示例】
患者刘某某，女，26岁，已婚，汉族，农民，长沙县人，湖南省重型机械厂工人。因转移性右下腹痛12小时于2000年3月2日8时急诊入院。患者于2000年3月2日6时始感中上腹阵发性钝痛，伴恶心、呕吐，下午2时许疼痛转移至右下腹，呈持续性绞痛，20时来我院急诊，以急性阑尾炎收住院。既往体健。自去年3月后无前无端猜疑丈夫有外遇，时常尾随其后跟踪监视，凡丈夫与异性交往即认为是“谈情说爱”，为此经常与丈夫口角。半年后患者情绪低落，坐卧不宁，觉得活着没意思，曾割腕自杀未遂。近半月来生活疏懒，不修边幅，常彻夜不眠。1周前在省精神病院就诊，诊断为“精神分裂症，偏执型”。
入院时体查：T37.9?，心肺正常，腹平，右下腹固定压痛，麦氏征（+），轻度肌紧张，肠鸣音正常。血常规检
查WBC12×10/L，N 0.85, L 0.15。胸透、腹透均正常。入院诊断为急性阑尾炎，入院后立即于持续硬膜外麻下行阑尾切除术，术中见阑尾明显充血、水肿，阑尾尖端附有脓苔。手术经过顺利，术后恢复良好，切口愈合等级II甲，病理报告为急生化脓性阑尾炎。因患者精神症状继续进展，且我院未设精神科，经该院某某副主任医师会诊后，认为有转院指征。征求患者家属意见，同意转湖南省精神病医院治疗。
最后诊断：1.急性化脓性阑尾炎（术后）
2．精神分裂症（偏执型）
医
师签名：×××
科
主任签名：×××
再次或多次住院病历
【要求】
1．患者因同一种疾病再次或多次住入同一医院时应书写再次或多次入院记录，并在患者入院后24小时内完。
2．第二次住同一医院书写再入院记录，第三次以上住同一医院应写明第几次住院，如第三、第四次住院相同。
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3．患者本次住院的住院号与第一次住院相同。 4．患者的一般资料，每次入院都需重写，不能写“见第一次入院记录”。
5．主诉应记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。
6．书写现病史时，首先应对本次住院前历次住院经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。住院次数多时，在小结再次住院经过时，重点小结本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情况。以往的住院仅交代住院次数及住院日期及何种原因住院即可，如第四次入院记录重点小结第三次住院及出院后情况，并对于第一、第二次住院可交待第一、第二次因何原因何时住本院。
7．既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无明显变化时不必每次均记录，可以写“见第一次入院记录”。
8．再次或多次入院记录可由住院医师、进修医师书写。也可以由实习医师书写后，由上级医师或教师修改，个别修改可由老师签名认可，修改过多，影响病历整洁时应重抄后，带教老师签名认可方归入病历中。
【格式】
姓名： 出生地： 性别： 民族：