年龄： 职业： 婚姻： 住址： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 主诉：
现病史：1.上次（多次）住院情况；2.本次住院情况。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无变化可见第一次入院记录；有变化时需记录，如出现药物过敏，手术、外伤、输血、绝经等，可补充记录。
体格检查：方式同入院记录。 实验室特殊检查结果：
院诊断：
．
．
．
入
1
2
3
医
师签名：×××
【示例】
姓名：彭某某 出生地：湖南省
望城县坪塘镇
性别：男 民族：汉 年龄：42岁 职业：公务员 婚姻：已婚 住址：长沙市政
府宿舍2区3栋402号
入院日期：2003.5.26.22时 记录日期：2003.5.27. 病史陈述者：患者本人
主诉：双下肢浮肿，水尿6天。第二次住入本院。 现病史：患者于2001年4月5日因双下肢浮肿，蛋白尿半月第一次住本院。诊断为原发性肾病综合征，系膜增殖型肾炎。经用泼尼松、环磷酰胺及综合治疗1个月，浮肿消失，蛋白尿由6g/d，定+++转为0.35g/d，定性+，于2001年5月16日出院。
出院后一直坚持服药，泼尼松为60mg/d，尿蛋白转阴后每周减量5mg，减至5mg/d时维持3个月，复查血、尿常规正常后停用。停药两年来，自我感觉良好，每隔1～2个月复查一次尿蛋白均为阴性。今年5月20日淋雨受凉后出现发热、咽痛、测体温38.2?，3天后发现双下肢踝关节以下开始浮肿，并逐渐血上延至大腿，压之凹陷，并感腹部增大，纳差。尿量较前减少，约400 mL/d;自觉腰部胀痛，但无明显尿频、尿急及尿痛。
本次起病以精神状态及体力尚可，睡眠好，大便正常。 既往体健，个人史、婚育史、家族史见第一次入院记录。 体检检查：T37? P 87次/min R 18次/min BP140/90mmHg
发育正常，营养中等，被动体位，神清合作，慢性病容，皮肤巩圆膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅五官无畸形，瞳孔等大等圆，外耳道无溢脓，鼻翼无扇动，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性，胸廓大小正常，双侧对称，双肺语颤正常，叩诊清音，未闻及干、湿啰音。心尖搏动不明显，心界无扩大，心率87次/min，律齐，无杂音。腹稍显饱满，无压痛，肝脾未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音存大。双肾区轻叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢大腿以下皮肤明显浮肿，压之凹陷深，平复缓慢。肛门及外生殖未查。膝反射正常，克氏征、布氏征、巴氏征阴性。
门诊资料：2003年5月23日，尿沉渣红细胞45000/ml，异形75%。均一形25%，白细胞2～7/HP，颗粒管型3～8/HP。血液生化：三酰甘油7.5mmol/L,胆固醇12.3mmol/L,血清总蛋白58 g/L,清蛋白25g/L ,球蛋白33g/L，尿素氮7.1mmol/L, 血肌酐168mmol/L。
入
院诊断：
原
发性肾病综合征
系
膜增殖型肾炎
肾
功能不全代偿期
医
师签名：×××
24小时入出院记录
【要求】
1．患者入院不足24小时出院者，如病情危重，家属放
弃治疗或欺也理由放弃住院者，应书写24小时入出院记录。
2．书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业等一般
资料。
3．入院时间和出院时间应写明年、月、日、时。 4．主诉应写明本次患者就诊时的主要症状和/或体征及其持续时间。
5．现病史同“入院记录”。
6．住院经过：内容包括入院情况，入院诊断，诊疗经过（包括经何种检查，主要结论是什么，用过何种药物及治疗手段，应写明药物名称剂量，给药途径及治疗效果），出院情况，应表明患者病情状况，家属反映是否要求出院或放弃治疗等。
7．出院诊断应写明主要诊断，出院医嘱包括出院途中、出院后的建议及主要治疗方法，注意事项及主管医师签名。
【格式】
姓名 职业 性别 婚姻 年龄 籍贯 住址 民族 主诉 入院日期 现病史 出院日期 住院经过 出院诊断