张×××，女，29岁，因劳累后心悸、气促5年，发热3天，不能平卧1天，于2000年3月21日上午9时急诊抬送入院。
入院诊断：①风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大、心房纤颤、心功能Ⅵ级；②支气管肺炎；③慢性扁桃体炎。入院时体查发现：T38?，P81次/min ,R26次/min。端坐体位。嘴唇发绀，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。右颌下可触及一肿大的淋巴结，直径1.5cm×1.5cm,质稍软，移动度可，轻压痛。颈静脉怒张，呼吸较促，两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在的干啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心尖搏动弥散，以左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm处最明显，无抬举感，心尖部可触及舒张期震颤，心界向两侧扩大，心率100次/ min,节律绝对不整齐，心音强弱绝对不一致，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，前者向腋下传导。肺动脉瓣区第二心音亢进，永搏短绌。肝脏右肋缘下4cm、剑突下6cm 处可触及，质中等，边缘锐，表面光滑，轻压痛，肝颈静脉反流征阳性。脾未扪及。肝区轻叩击痛。移动性浊音阳性。甲床轻度发绀，双下肢凹陷性水肿。血常规：WBC 12.8×10/L,N0.82。
入院后经积极抗感染、强心、利尿、抗凝、护心与支持治疗，患者病情好转，体温降至正常，心悸、气促减轻，能
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平卧，双肺呼吸音清晰，腹部移动性浊音消失，双下肢浮肿减轻，血常规复查已正常。
目前诊断：同入院时诊断。 建议：
1． 继续抗凝、护心与支持治疗。
2． 间断使用利尿剂，控制入水量，防止诱发心力衰竭。
3． 复查胸片及腹部B超。
4． 患者情绪低落，应注意鼓励和安慰，对其进行开导。
医师签名：××× 交班记录
2000．3．30．16：00
张××，女，29岁，因劳累后心悸、气促5年，发热3天，不能平卧1天，于2000年3月21日上午9时急诊抬送入院。入院时体查发现：T38?，P 81次/min,R 26次/min。端坐位。嘴唇发绀，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。右颌下可触及一肿大的淋巴结，直径1.5cm×1.5cm,质稍软，移动度可，轻压痛。颈静脉怒张，呼吸较促，两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在的干啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心尖搏
动弥散，以左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm处最明显，无抬举感，心尖部可触及舒张期震颤，心界向两侧扩大。心率100次/min,节律绝对不整齐，心音强弱绝对一致，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，前者向腋下传导。肺动脉瓣区第二心音亢进，脉搏短绌。肝脏右肋缘下4cm、剑突下6cm处可触及，质中等，边缘锐，表面光滑，轻压痛，肝颈静脉反流征阳性。脾未扪及。肝区轻叩击痛。移动性浊音阳性。甲床轻度发绀，双下肢凹陷性水肿。血常规：WBC 12.8×10/L,N0.82。
入院诊断：①风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大、心房纤颤、心功能Ⅳ级；②支气管肺炎；③慢性扁桃体炎。
诊疗经过：入院后经积极抗感染、强心、利尿、抗凝、护心与支持治疗，患者病情好转，体温病情好转，体温降至正常，心悸、气促减轻，能平卧，双肺呼吸音清晰，腹部移动性浊音消失，双下肢浮肿减轻，血常规复查已正常。接班时体查：T36.5?,能平卧，嘴唇无发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。颈静脉不充盈，两肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率70次/min，节律绝对不整齐，心音强弱绝对不一致，脉率59次/min。心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，前者向腋下传导。肝脏右肋缘下1cm、
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剑突下2cm 处可触及，质中等，边缘锐，表面光滑，轻压痛，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。
目前诊断：同入院时诊断。 接班诊疗计划事项：
1． 继续抗凝、护心与支待治疗。
2． 间断使用利尿剂，控制入水量，防止诱发心力衰竭。
3． 复查胸片及腹部B超。
医师签名：×××
出院记录
【内容与要求】
出院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。
其内容与要求如下：
1．入院、出院日期，住院天数。
2．入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。
3．出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。
4．出院诊断。
5．出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。
6．出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。
【示例】
入院日期：1993.4.11 出院日期：1993.5.30 住院天数：49天
入院诊断：1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大 心功能IV级
2．风湿活跃
患者林祥，男，17岁。因关节疼痛5年，劳累后心悸、气促2年，加重1个月入院。5年前始感双膝关节疼痛。近2年来出现劳累后心悸、气促、间常双下肢浮肿。入院时体查：二尖瓣面容，皮肤、巩膜无黄染，咽红，双侧扁桃体I度肿大。颈静脉怒张，双肺底少量细湿啰音。心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处，可触及舒张期震颤。心率