安全生产行政执法文书
询问笔录
案 由： 询问时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分 第 次询问 询问地点： 被询问人姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 工作单位： 职务： 住址： 电话： 询问人： 单位及职务： 记录人： 单位及职务： 在场人： 我们是 安全生产监督管理局的执法人员 、 ，证件
号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 的有关问题向你了解情况，
你有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。你听清楚了吗？
询问记录：
询问人（签名）： 记录人（签名）：
被询问人（签名）： 年 月 日
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询问人（签名）： 记录人（签名）：
续页
被询问人（签名）： 年 月 日 共 页 第 页
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安全生产行政执法文书 勘验（执法现场检查）笔录
( )安监管勘〔 〕 号
勘验时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分 勘验场所： 天气情况： 案 由： 勘验人： 单位及职务： 勘验人： 单位及职务： 当事人： 单位及职务： 当事人： 单位及职务： 被邀请人： 单位及职务： 记录人： 单位及职务： 我们是 安全生产监督管理局的执法人员 、 ， 证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依 法进行勘验检查，请予以配合。
勘验情况：
勘验人（签名）： 勘验人（签名）： 当事人 （签名）： 联系方式： 当事人 （签名）： 联系方式： 被邀请人（签名）： 联系方式：
本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。 共 页 第 页
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(续页)
勘验人 （签名）： 勘验人（签名）： 当事人 （签名）： 联系方式： 当事人 （签名）： 联系方式： 被邀请人（签名）： 联系方式：
本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。 共 页 第 页
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安全生产行政执法文书
现场检查记录
被检查单位： 地 址： 法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话： 检查场所： 检查时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
我们是 安全生产监督管理局执法人员 、 ，证件 号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位 进行现场检查，请予以配合。
检查情况： 检查人员（签名）： 、
被检查单位现场负责人（签名）：
年 月 日
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