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引 言
急性心肌梗死（AMI）是临床上常见的急危重症，随着社会老龄化，现代生活节奏的加快，饮食习惯的改变以及社会、心理等因素的影响。我国AMI的发病率也呈现逐年升高的趋势。根据流行病学调查显示，AMI的发病率各地报道不一，地区之间有很大差异。据国外资料显示，北美和欧洲各国AMI的发病率如下[1]：美国（508/100 000），加拿大（605/100 000），芬兰（82/100 000），英国（823/100 000），法国（31/100 000），意大利（270/100 000），澳大利（22/100 000）和日木（101/100 000）。尽管是在同一国家的不同地区，AMl的发病率也呈现有较大差异：西班牙吉普斯夸省的数据调查结果显示，其发病率为313/10万[2]。英国伍斯特市对1975年-2005年AMI的总体发病率作统计所得，每10万人就有66人发病[3]；在澳大利亚，原住民的发病率为4030/10万，高于非原住民[4]。我国急性心肌梗死的发病率为45/10万-55/10万。从上述流行病学调查结果来看，发达国家AMI的发病明显高于我国。这种差异的出现可能与种族、气候、生活水平、生活习惯、饮食习惯等不同有关。在美国，每年有96 000例小于65岁的女性患者被诊断为AMI，占全部女性AMI患者的20‰，而在ST段抬高型急性心肌梗死（Stelevation myocardial infarction，STEMI）患者中，女性的平均发病年龄为76岁，男性62岁，非ST段抬高型急性心肌梗死（non-Stelevation myocardial infarction，NSTEMI）女性平均发病年龄为76岁，男性为70岁[5]。国内研究显示，AMI在中青年（＜60岁）的发病率逐渐增加[6]，北京阜外心血管病医院对近15年11859例AMI患者年龄演变趋势作研究发现，首发和再发病例中男性平均年龄随年度增加总体呈下降趋势，再发病例中女性平均年龄则总体上升，且高峰发病年龄段1997年-2008年稳定在65岁-74岁[7]。在哈尔滨，男性发病高峰期为41岁-70岁，女性41岁-50岁进入发病期，高峰期为51岁-70岁，天津医科大学第二医院对1961例AMI患者调查显示，患者年龄分布呈负偏态分布，年龄跨度为74岁，平均发病年龄63.31岁[8]。我国AMI的发病年龄有年轻化的趋势，这与我国中青年精神压力大、饱餐、酗酒、过度疲劳[9]、吸烟、运动不足、肥胖、盐敏感性、血脂异常[10]等危险因素关系密切与≥60岁老年人相比。美国一项调查发现在235257例NSTEMI和126172例，STEMI患者中分别有女性102081例，占43%和17236例占37%[5]。西班牙吉普斯夸省的一项研究中，<60岁的女性
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AMI患者首次发作后28 d的生存率比男性高，但≥60岁各年龄段首发心肌梗死后5年生存率则相反[2]。国外另有报道，女性患者心肌梗死后3个月的死亡率高于男性11:5。在欧洲，OPTIMAAI跨国公司在7个西欧国家（丹麦、芬兰、德国、爱尔兰、挪威、瑞典和英国）发起一个调查试验显示，AMI女性患者患病平均年龄和医院死亡率均高于男性[11]。在欧洲，女性AMI发病高峰年龄为61岁~70岁，发病的平均年龄比男性晚10岁[12]。在我国，山东大学附属齐鲁医院研究发现，AMI女性患者在院死亡率比男性高出5%。在安徽AMI男性发病率明显高于女性；男性发病有年轻化趋势，发病年龄小于女性，但女性绝经后AMI的患病例数明显升高[13]。在太原地区，AMl的男女发病比例接近3:1，年龄低于60岁者比例更高[14]。在天津市，男女患者的比例为2.03:1，但中数位年龄女性比男性大6岁，>60岁的女性患者构成比大于男性，部分年龄组绝对病例数甚至超过男性[8]。从流行病学资料中，我们发现60岁是AMI女性患者的年龄分水岭，60岁之前，男性的患病率远高于女性，一旦超过60岁，女性患病率和死亡率增幅大于男性，国内外研究其原因不尽相同，国外认为女性患者容易得急性高血压和缺少导管介入诊断[9]，女性患者接受溶栓治疗较少有关[11]；雌激素对心血管系统的保护作用，而老年患者绝经后卵巢合成和分泌雌激素的功能衰减，血中雌二醇水平明显降低[12, 15]。国内则认为，女性高血压、糖尿病、高脂血症的发病率，以及Killip，心功能分级均比男性高[11]，发病至入院时间、空腹血糖、严重心律失常和急性左心功能不全是预测女性急性心肌梗死患者近期死亡的独立预测因素[16]。瑞士心肌梗死注册中心研究显示，AMI再狭窄事件取决于距离上一次病发时间。但总体而言，尽管考虑其他不良因素，急性心肌梗死的再狭窄时间仍在不断下降[17]。在台湾有对银屑病患者跟踪随访5年的结果研究显示，银屑病可能会成为亚洲人AMI的独立危险因素[18]，美国以医疗系统为基础的队列研究显示，艾滋病患者的梗死率高于非感染艾滋病毒患者少[19]。由炎性细胞分泌的基质金属蛋白酶（matriXmctalloprotcinascs，MMPs）是降解细胞外基质的锌依赖性酶家族的成员[20]，其中MMP-1，MMP-3，MMP-8和MMP-9在动脉粥样硬化易损斑块的水平要比纤维斑块明显升高[21, 22]。炎症因子在冠心病的整个演变过程包括斑块的破裂都具有重要作用[23]，白介素-6（IL-6）更是被多番证实在急性冠脉综合征中有显著提高[24]。C反应蛋白（CRP），血浆脂蛋白-a（Lp-a）、同型半
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肤氨酸（HCY）成为了AMI患者新危险因素的前三位[25]。陈连娣[26]对86例AMI患者进行回顾性分析，发现高水平的CRP是急性心肌梗死的危险因素，该检测因子可以有效地评估AMI的发生率及临床治疗观察。陈红英等[27]对136例AMI患者研究发现，AMI患者血浆Lp-a水平，与冠状动脉狭窄程度，梗死相关动脉（IRA）血流量、闭塞率及密切相关。据INTER-HEART研究显示，在我国，经过调整其他混杂因素，来源于工作、家庭以及经济的心理压力，泪丧的情绪，负性生活事件以及差强人意的生活环境都是增加急性心肌梗死的危险因素[28]。心理社会因素在AMI发生中的作用应予充分的重视，其中负性生活事件作为心理社会因素中较为客观的指标，预防负性生活事件的发生可减少l4.83%的AMI发生[25, 29]。
过去30年中，急性心肌梗死（AMI）病人的短期和长期病死率都有非常显著的降低，主要得益于药物治疗和介入治疗方案的不断完善。诸多随机临床试验证实，阿司匹林、β受体阻滞剂、溶栓治疗、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和氯吡格雷等药物能够显著降低AMI病人的病死率或病残率，高危病人得益更多。另一方面，经皮冠状动脉介入治疗通过迅速开通闭塞的冠状动脉、挽救濒死心肌，进一步改善AMI病人的预后及生活质量。与介入治疗相比，强化的药物治疗方案不仅价格便宜，而且更容易推广实施。在我国，AMI 的介入治疗和药物治疗都远未达到最佳水平。冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）是严重危害人类健康的常见病和多发病，是许多微效累加基因和环境因素共同作用产生的多基因复杂疾病，遗传因素在CHD发生中起着重要的作用。在基因组中，不同个体的DNA序列上的单个碱基的差异被称作单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNPs）。SNPs检测对于多基因疾病如冠心病的遗传易感性探讨起重要作用。相邻SNPs的等位位点倾向于以一个整体遗传给后代。位于染色体上某一区域的一组相关联的SNP等位位点被称作单体型（haplotype）。在复杂性疾病研究中，由多个变异位点组合构成的单体型分析优于单个SNP的分析。少数的SNP是有功能性的变异:发生在基因调控区域能调控基因转录，发生在基因编码区则能影响蛋白质的功能。大多数不具有功能性的SNP则可以作为寻找致病基因的标志。因此在大规模的病
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例对照关联研究中，当某些等位基因频率比正常人高时则可以提示这些SNPs可能与该疾病相关[30-32]。
总之，VEGF基因多态性几乎与全身各个系统都可能相关，是目前的研究热点和重点。分子靶向药物治疗已是当今急性心肌梗死综合治疗不可或缺的手段，VEGF基因多态性的检测有利于找到准确的靶向位点。尽管各国学者对VEGF基因多态性与急性心肌梗死的关系进行了大量深人的研究，但不容忽视的一个现实是:研究几乎是单中心、有明显的区域、国度以及种族的限制，基于此VEGF基因多态性的研究的结果无法全球共享，因此多中心、大样本量、跨区域、多种族的研究是很有必要的。
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