D、支气管哮喘 E、肺血栓栓塞症
解析：慢性肺心病的病因有支气管、肺疾病，胸廓运动障碍性疾病，肺血管疾病及其他，其中最常见的基本是支气管、肺疾病中的慢性阻塞性肺疾病，约占80%～90%. 答案：B
49. 慢性肺源性心脏病患者胸部X线片典型的性质形态特征是 B A、心尖上翘 B、心脏向右扩大 C、心脏向左下扩大 D、心脏普大 E、心腰部凹陷
解析：慢性肺源性心脏是因慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病变引起肺循环阻力增加，肺动脉压升高而导致以右心室壁肥厚、心腔扩大甚或发生右心衰竭的心脏病，所以其X线的典型特征是心脏向右扩大。 答案：B
50. 感染性心内膜炎需行人工瓣膜置换术的适应症是 E A、并发脑损害
B、金黄色葡萄球菌性心内膜炎 C、心脏杂音的性质发生变化 D、出现Janeway损害 E、真菌性心内膜炎
解析：感染性瓣膜心内膜炎的手术指征：1急性主动脉瓣反流所致心衰者；2急性二尖瓣反流所致心衰者；3尽管积极抗生素治疗情况下，菌血症和发热持续8天以上；4脓肿、假性动脉瘤以及1个（多个）瓣叶或瘘引起异常交通的征象表明局部感染扩散（局部感染没有控制）时；5不容易治愈（如真菌、布鲁菌和Q热病原体）或对心脏结构破坏力大的病原微生物感染时。 答案：E
51. 最可能加重变异型心绞痛的药物是 E A、抗血小板药物 B、硝酸酯类药物 C、钙通道阻滞剂 D、调脂药物 E、β受体阻滞剂
解析：β受体阻滞剂由于有加重冠脉痉挛的可能，一般不宜用于治疗变异性心绞痛。 答案：E
52. 下列属于糖尿病自主神经病变表现的是 A A、直立性低血压 B、动眼神经麻痹 C、肌张力减低 D、共济失调 E、肢端感觉异常 解析：糖尿病的并发症包括急性并发症和慢性并发症两类，慢性并发症包括大血管病变，微血管病变，神经系统并发症，糖尿病足等，神经系统并发症包括中枢神经系统并发症，周围神经病变，自主神经病变，自主神经病变可表现为瞳孔改变，排尿异常，胃排空延迟，腹泻，便秘，直立性低血压等。所以答案为A. 答案：A
A2型选择题（53～113题）
答题说明 每一道试题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。 53. 女，46岁，持续性心房颤动5年，2年前曾出现言语不利、左侧肢体活动障碍，该患者长期抗凝治疗应首选 C
A、低分子肝素 B、潘生丁 C、华法林 D、普通肝素 E、阿司匹林
解析：从病史和临床表现来看，患者所患疾病是房颤的栓塞并发症，其治疗是使用华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值维持在2.0～3.0之间。
答案：C
54. 女，42岁，腰腿痛2个月，查体：下腰椎旁压痛，左下肢直腿抬高试验阳性(50°). 加强试验
阳性，外踝及足背外侧皮肤感觉减弱，踝反射消失，考虑腰椎间盘突出症，最可能突出的间隙是 B A、L4-5 B、L5-S1 C、L2-3 D、L1-2 E、L3-4
解析： 从外踝及足背外侧皮肤感觉减弱和踝反射消失可以看出，其受累的神经是S1神经根，突出的间隙是L5-S1。相关知识点：L3-4 椎间盘突出症受累的神经是L4神经根，其感觉异常是小腿前内侧，伸膝无力，膝反射减弱或消失；L4-5椎间盘突出症受累的神经是L5神经根，其感觉异常是小腿外侧侧或足背，包括拇指；L5-S1椎间盘突出症受累的神经是S1神经根，其感觉异常是小腿和足外侧，包括外侧三足趾，踝反射减弱或消失；。 答案：B 55. 男，74岁。反复咳嗽、咳痰40年，再发加重伴气短2天。查体：口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，左上肺呼吸音消失，双下肺散在干湿啰音，心率124次／分，心律不齐。目前除COPD急性加重外，最可能存在的诊断是E A、脑血栓栓塞 B、ARDS C、左心衰竭 D、阻塞性肺不张 E、自发性气胸 解析：双肺叩诊呈过清音提示双肺内气体过多，所以其最可能存在自发性气胸。 答案：E 56. 女，36岁，发现颈部包块2年，包块逐渐增大，无甲亢表现，目前有憋闷感，查体：右侧甲状腺可触及4cm×3cm包块，光滑、质韧，随吞咽上下移动，无压痛，未触及肿大淋巴结，核素扫描：甲状腺右叶温结节。建议手术治疗，最主要的依据是 D A、易发生继发感染 B、用力后包块易破裂 C、可继发甲亢 D、有压迫症状 E、易发生恶变
解析：从病例中来看，其为良性甲状腺肿瘤，目前建议手术治疗是因为其已经压迫症状，即憋屈感。 答案：D
57. 女，45岁，间断干咳3年，无低热、咯血等，反复抗生素治疗无效。查体无明显阳性体征。胸部X线片未见明显异常，最可能的诊断是 D A、支原体肺炎 B、支气管结核 C、支气管扩张
D、咳嗽变异性哮喘 E、慢性支气管炎
解析：由间断干咳3年的病史可以推断其为慢性疾病，排除支原体肺炎，无低热、咯血等排除支气管结核，查体无明显阳性体征排除支气管扩张，虽然慢性支气管炎早期胸片无明显异常，但是三年的病史提示其不是早期，所以排除慢性支气管炎，咳嗽变异性哮喘以刺激性咳嗽为特征，容易诱发咳嗽，对抗生素治疗无效，其在缓解期多无明显异常，所以最可能的诊断是咳嗽变异性咳嗽。 答案：D
58. 男，31岁。右小腿被撞伤，创口出血，骨外露24小时。X线片示右胫腓骨下段粉碎性骨折，最易出现的并发症是 D A、坠积性肺炎 B、神经血管损伤 C、骨筋膜室综合征 D、感染
E、急性骨萎缩
解析：从病例可知，其为开放性骨折，开放性骨折最易出现的并发症为感染。 答案：D
59. 女，34岁，车祸致伤。查体：骨盆挤压和分离试验阳性，下腹部压痛，腹肌紧张，对腹腔脏器损伤诊断最有价值的检查方法是 E A、血常规
B、腹部X线平片 C、腹部CT D、腹腔穿刺 E、腹部B超
解析：骨盆挤压和分离试验阳性提示其为骨盆骨折，骨盆骨折常伴有严重的合并症，如腹膜后血肿，腹腔内脏损伤，膀胱或后尿道损伤，指肠损伤，神经损伤等，其中对腹腔脏器损伤诊断的最有价值的检查方法是腹部B超。 答案:E
60. 男，40岁，发现风湿性心脏病心10余年，查体：双侧颊部皮肤呈紫红色，心界向左扩大，腰膨隆，心率96次／分，心尖部可闻及开瓣音及舒张期隆隆样杂音，该患者查体还可能发现的其他阳性体征是 A A、肺动脉瓣区舒张早期杂音 B、胸骨左缘第3肋间收缩期杂音 C、第二心音减弱 D、第一心音减弱 E、第二心音逆分裂
解析：从风湿性心脏病史及双侧颊部皮肤呈紫红色，心界向左扩大，腰膨隆，心率96次／分，心尖部可闻及开瓣音及舒张期隆隆样杂音等体征，可以知道患者所患疾病是二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄可以引起肺动脉高压导致相对性肺动脉瓣关闭不全，其在胸骨左缘第二肋间（肺动脉瓣区）舒张早期吹风
样杂音，称为Graham Stell杂音。 答案：A
61. 男，46岁，阵发性胸痛4个月，近7天于夜间睡眠时发作，持续约20分钟自行缓解，发作时心电图示V1 ～V4 导联ST段抬高。查体：心界不大，未闻及心包摩擦音，该患者最可能的诊断是 A A、变异型心绞痛 B、急性心包炎
C、初发型劳力性心绞痛 D、恶化型劳力性心绞痛 E、急性心肌梗死
解析：从胸痛缓解时间来判断，其为心绞痛不是心肌梗塞，心界不大，未闻及心包摩擦音提示不是急性心包炎，心电图示V1 ～V4 导联ST段抬高提示其为变异性心绞痛而不是其他类型心绞痛。 答案：A
62. 男，65岁，干咳2周入院，无发热，咯血及呼吸困难。查体：心肺未见异常，双手可见杵状指，胸部X线片示右下肺可见直径约3cm的类圆形阴影，其内可见小空洞，该患者应首先考虑的诊断是 D A、肺结核 B、慢性肺脓肿
C、肺囊肿继发感染 D、支气管肺癌 E、Wegener肉芽肿
解析：老年人，并有胸部X线片示右下肺可见直径约3cm的类圆形阴影，其内可见小空洞的体征，所以其首先应考虑支气管肺癌；肺结核多见于儿童，青年，并且长期有低热表现；慢性肺脓肿的患者常有咳嗽、咳浓痰、反复发热和咯血的症状；肺脓肿继发感染有感染的征象；Wegener肉芽肿可致咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难，X线检查可见中下肺野结节和浸润，有的呈空洞，其是累及全身小动脉、静脉及毛细血管的坏死性肉芽肿血管炎。 答案：D
78. 男，50岁，因局部脓肿发生休克，经补足血容量，纠正酸中毒后，血压，脉搏仍未好转，但无心衰现象，测中心静脉压为15cmH2O.其下一步治疗首选 A A、应用血管扩张剂 B、应用血管收缩剂 C、补充高渗盐溶液 D、给予小剂量糖皮质激素 E、给予5%碳酸氢钠溶液 解析：从中心静脉压15cmH2O可知，中心静脉压较正常位高，同时血压较低，其原因是由于血容量相对过多，所以其应选择使用血管扩张剂来舒张血管达到治疗目的。 答案：A
79． 男，60岁，2型糖尿病6年，因糖尿病酮症酸中毒入院，查体：BP 80／50mmHg.心率106次／分，心律齐，血糖21mmol／L.血钠145mmol／L，血钾4.2mmol／L，血钙 2.0mmol／L，血磷 1.1mmol／L ，血碳酸氢盐 12mmol／L，尿糖（++++），酮体（+++），经静脉补液和滴注胰岛素治疗后，尿糖（+），酮体阴性，但出现严重室性心律失常，心律失常最可能的原因是 A A、低血钾 B、低血钠 C、低血糖 D、低血钙 E、低血磷
解析：糖尿病酮症酸中毒患者常有不同程度的失钾，加上用胰岛素治疗，促使血钾向细胞内转移，所
以该患者心律失常最可能的原因是低血钾。 答案：A
80. 男，65岁，活动时心悸、气短1年余。查体： 胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向心尖部传导，周围血管征阳性，该患者心界叩诊最可能表现为 A A、向左下扩大，心腰凹陷 B、向左扩大，心腰饱满 C、向右侧扩大 D、向两侧扩大 E、正常
解析：从体征胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向心尖部传导，周围血管征阳性可知患者所患疾病是主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全为左心室增大，心界叩诊为心界向左下增大，心腰加深呈凹陷，心界呈靴形。 答案：A
81. 男，31岁，因低热，咳嗽，痰中带血1月余，诊断左上肺结核，现正规抗结核治疗（2HRZE／4HR）已4个月，近1周来纳差，肝功能检查示ALT较正常升高4倍，此时应采取的最佳措施是 B A、加用护肝药 B、停抗结核药物 C、改用HE+链霉素
D、改用HE+对氨基水杨酸 E、改用HE+左氧氟沙星
解析： 近一周来纳差，肝功能检查示ALT较正常升高4倍提示肝功能受损，其应该立即停药。 答案：B
82. 男，13岁，参加剧烈活动后右膝关节前下方出现疼痛。查体：右胫骨结节明显隆起，牙痛，伸膝时疼痛加重，膝关节活动范围正常，无明显红，热表现，X线显示右胫骨结节处骨骺隆起，碎裂，最可能的诊断是 E A、化脓性关节炎 B、胫骨平台骨折 C、关节结核 D、类风湿关节炎
E、胫骨结节骨软骨病
解析：从病史参加剧烈活动后右膝关节前下方出现疼痛及无明显红、热表现可以排除化脓性关节炎，同时没有慢性病史排除关节结核，X线显示右胫骨结节处骨骺隆起，碎裂排除胫骨平台骨折；类风湿关节炎好发于20～45岁，女性多见，多见于掌指关节或近侧指间关节，且多为双侧性、对称性；而胫骨结节骨软骨病常见于12～14岁好动的男孩，多为单侧性，近期有剧烈运动史，在胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块，X线片显示胫骨结节骨骺增大、致密、或破裂，周围软组织肿胀,所以最可能的诊断是E。 答案：E 83. 男，65岁，间断咳嗽，咳痰5年，1周来因发热，咳黄痰就诊，曾口服“感冒药”和“祛痰药”无明显效果，查体：T38.5℃，口唇略发绀，双下肺可闻及少量湿啰音，为明确诊断，首选的检查是 C A、血气分析 B、肺功能
C、痰培养+药敏 D、胸部X线片 E、支气管镜
解析：从病史及症状来看，患者所患疾病为慢性支气管炎伴感染，所以其检查为痰培养+药敏来确定